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Beneficios de farmacia

Entender los medicamentos no autorizados

Entender los medicamentos no autorizados

Su médico puede sugerirle llevar algunos medicamentos no autorizados o aquellos que no están en su lista de medicamentos aprobados. Conozca cómo solicitar la cobertura de medicamentos no autorizados.

Afiliados de Medicare

Para las solicitudes de excepción de medicamentos autorizados, consulte los recursos sobre medicamentos con receta de Medicare.

Ver detalles de Medicare

¿Qué son los medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados?

Una lista de medicamentos autorizados es una lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan de seguro médico de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC). Los medicamentos que no están incluidos en su lista de medicamentos autorizados se denominan medicamentos no autorizados.

Es posible que un medicamento no esté incluido en la lista de medicamentos autorizados si hay una versión genérica disponible o si un medicamento alternativo ha demostrado ser más seguro o más efectivo.

Un médico puede recetar un medicamento que no esté en la lista de medicamentos autorizados cuando las terapias cubiertas no has sido eficaces para usted. Si usted y su médico han decidido que un medicamento no autorizado es adecuado para usted, su médico puede solicitar la aprobación. Obtener la aprobación le ayuda a reducir sus gastos médicos personales.

Dónde encontrar su lista de medicamentos aprobados

  1. Inicie sesión en Blue Connect℠ o inscríbase para abrir una cuenta.
  2. Vaya a la página Prescriptions (Medicamentos), haga clic en Find a Drug (Buscar un medicamento), y luego Search for Prescription Drugs - Prime Therapeutics (Buscar medicamentos con receta - Prime Therapeutics).
  3. Busque su medicamento recetado
  4. Ingrese el nombre de un medicamento en la casilla de búsqueda azul y haga clic en Enviar.

El nombre del medicamento, la descripción y la información del costo aparecerá debajo de "Medicamentos seleccionados". Si necesita autorización previa o tiene otros requisitos especiales, eso puede detallarse aquí también. Si usted no tiene una cuenta de Blue Connect, puede usar nuestra herramienta de búsqueda de medicamentos para encontrar esta información.

Cómo solicitar la aprobación de medicamentos no autorizados

Para solicitar la aprobación de un medicamento no autorizado, su médico debe proporcionar información adicional para garantizar que el medicamento cumple con los criterios para las excepciones. En general, estas excepciones aseguran que usted necesita el medicamento, que otros medicamentos cubiertos no son adecuados para sus necesidades, o que el medicamento o la dosis solicitada son necesarios por razones médicas.

Para un procesamiento más rápido, pídale a un médico que envíe las solicitudes de medicamentos no autorizados en línea a través del CoverMyMeds.com, portal para proveedores de MHK (que se accede a través de Blue e), o SureScripts.

El medicamento con receta debe cumplir con los Non-Formulary Exception Criteria (PDF) to receive approval. Si su médico envía todos los detalles en línea y se aprueba la solicitud, es posible que pueda recoger sus medicamentos con receta en la farmacia en menos de 2 horas.

Su médico también puede enviarnos las solicitudes por fax o correo:

  • Fax: 800-795-9403
  • Correo:
    Blue Cross NC
    Attn: Corporate Pharmacy
    PO Box 2291, Durham, NC 27707

Si se aprueba su solicitud de un medicamento que no está en la lista de medicamentos autorizados, se aplicarán estos niveles de costo o "niveles":

  • Lista de medicamentos autorizados Essential Q = nivel 5
  • Lista de medicamentos autorizados Essential QS = nivel 4
  • Lista de medicamentos autorizados Essential C = nivel 5

Si tiene preguntas o quiere consultar el estado de su revisión, llámenos al 800-672-7897.

Medicamentos con receta con cobertura limitada o sin cobertura del plan

Es posible que su plan no cubra algunos medicamentos o limite la cantidad que puede recibir. La siguiente es una Lista de medicamentos sin cobertura o con cobertura limitada de muestra. Esta lista no incluye todos los medicamentos limitados.

Si tiene preguntas sobre la cobertura de los medicamentos, llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de seguro de afiliado.

Para los pacientes autofinanciados y de servicios exclusivamente administrativos (ASO), es posible que deban llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross NC para consultar qué límites podrían aplicar a sus medicamentos. Si no sabe con certeza si su grupo es un plan financiado o autofinanciado / ASO , llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de seguro de afiliado.

Este beneficio sigue disponible para los grupos que en 2013 tenían un máximo de la cobertura de por vida de $2013,5 y podían trasladar esto por actualizaciones en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Para otros miembros, el beneficio es el siguiente (llame a Servicio al Cliente para confirmar):

Planes financiados e individuales / familiares

Los medicamentos contra la infertilidad están limitados al siguiente máximo de la cobertura de por vida por afiliado:

  • Folitropinas (por ej., Follistim AQ, Gonal-F*) (5 mL)
  • Estimulantes orales de la ovulación (Clomid) (360 comprimidos)
  • Estimulantes de la ovulación inyectables, vía subcutánea (por ej., Ovidrel*) (1,000 microgramos)
  • Estimulantes de la ovulación inyectables intramusculares (por ej., Novarel, Pregnyl) (40,000 unidades)
  • Menotropinas (por ej., Menopur) (1,500 unidades)
  • Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (por ej., Cetrotide, Ganirelix) (3 mg)
  • Progestinas (por ej., Crinone 8%* gel) (101.25 g o 90 jeringas/aplicadores)
  • Progestinas (por ej., Prometrium* supositorios, Endometrin, supositorios) (90 unidades)

*Es necesario que obtenga autorización previa para la cobertura.

Planes financiados e individuales/familiares:

  • Tadalafil (Cialis) 2.5 mg o 5 mg: 30 comprimidos por 30 días
  • 4 comprimidos o unidades cada 30 días

Sin cobertura.

Limitadas a las mujeres afiliadas que tienen planeado un embarazo, están embarazadas actualmente o amamantando.

Además de la limitación de beneficios mencionada anteriormente, algunas vitaminas prenatales se excluyen por completo de la cobertura. Estos incluyen, aunque no exclusivamente:

  • Azeschew
  • Azesco
  • DermacinRx Pretrate
  • Pregenna
  • Prenara
  • Prenatryl
  • Prenatrix
  • Trinaz
  • Zalvit
  • Ziphex

Todos: sin cobertura. Vea la non-FDA approved medication and product list (PDF) for specific medications that aren't covered.

Todos: limitados a un máximo de siete días para la reposición inicial. Si esta no es la primera repetición pero Blue Cross NC no tiene el historial de reclamaciones del paciente, use esta reposición inicial de opioide QL Criteria (PDF) y reposición inicial de opioide QL Fax Form (PDF).

Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.

Not covered as a standard benefit. Please see list for specific OTC drugs that are not covered (PDF).

Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.

No tiene cobertura como beneficio estándar. Consulte the list for specific weight loss drugs that are not covered (PDF).

Algunas reclamaciones costosas requieren que reciba autorización previa, lo cual significa obtenr la aprobación de la cobertura con anticipación. Las reclamaciones individuales de más de $10,000 requieren autorización previa (salvo los antivirales, los antiinfecciosos, los anticonvulsivos, la insulina, los medicamentos especializados y los medicamentos que ya están sujetos a los requisitos de Autorización previa o Terapia escalonada).

Cuando elija medicamentos con receta, trabaje de manera estrecha con su médico y comparta lista de medicamentos autorizados. Pueden trabajar en conjunto para determinar si los medicamentos que figura en su lista de medicamentos autorizados pueden ser eficaces para su enfermedad. Si su médico sigue recomensando medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados, pídale que inicie el proceso de solicitud.