Aprenda a sacar el máximo provecho de su cobertura de medicamentos de la Parte D: conozca las etapas de cobertura, los niveles de medicamentos y los costos que debe pagar.
Hay tres etapas de pago de medicamentos. El precio que pague depende de la etapa en la que se encuentre cuando surta o reponga un medicamento con receta.
Si su plan tiene un deducible, usted pagará el precio total negociado de sus medicamentos hasta que alcance el monto del deducible. Su deducible no se aplica a los productos de insulina cubiertos ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos.
El plan cubre una parte del costo de sus medicamentos incluidos, y usted paga la otra parte hasta que sus gastos de bolsillo alcancen los $2,100.
El plan pagará el costo total de sus medicamentos cubiertos. Usted no paga nada.
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que realiza cuando recibe medicamentos recetados en la farmacia. De esta manera, podemos informarle cuándo ha pasado de una etapa de cobertura a la siguiente. Compartimos esa información todos los meses en su Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la Parte D.
La EOB incluye información de ese mes, totales del año desde el 1 de enero, información sobre los precios de los medicamentos y opciones de receta médica | medicamento con receta de menor costo.
Vea un ejemplo de Part D EOB (PDF) para ver cómo se detalla y se lleva un registro de su gasto mensual en medicamentos con receta.
Los medicamentos con receta que cubrimos están agrupados en niveles, que ayudan a determinar cuánto pagará de su bolsillo un afiliado. Verá algunos medicamentos indicados en más de un nivel; esto puede deberse a que el medicamento está disponible tanto en versión genérica como de marca. Los planes pueden tener diferentes niveles de medicamentos.
Puede obtener más información sobre los niveles y la lista de medicamentos aprobados de su plan en los documentos Guía de la lista de medicamentos autorizados y Evidencia de cobertura.
Acceda a información importante sobre su cobertura de la Parte D
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) es responsable de garantizar que todos los medicamentos cubiertos por la Parte D se receten para indicaciones médicamente aceptadas, y que cada medicamento con receta tenga un código nacional de medicamento (NDC) debidamente registrado en la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Puede acceder a la guía de la lista de medicamentos autorizados del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los medicamentos que requieren revisión por parte de Blue Cross NC.
Los afiliados pueden ponerse en contacto con el servicio al cliente de Blue Cross NC para solicitar un medicamento. Para todas las solicitudes es obligatorio presentar un certificado de respaldo de su médico para que el medicamento se considere para el pago.
El proveedor del afiliado que emite la receta puede iniciar el proceso de solicitud con el plan por una de las siguientes vías:
- Para enviar las solicitudes de forma electrónica (método preferido), visite providerportal.surescripts.net/ProviderPortal/login, el portal para proveedores de MHK (al que se accede a través de Blue e) o el portal CoverMyMeds utilizando el nombre del plan/PBM "BCBS NC".
- Fax: los faxes se pueden enviar al número de fax que figura en la parte inferior del formulario de fax.
- Por teléfono: llame al número del plan del afiliado.
- Blue Medicare HMO℠ / PPO℠: 888-296-9790 (TTY 711)
- Plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Rx℠: 888-298-7552 (TTY 711)
- Fuera del horario de atención habitual, puede dejar un mensaje en el buzón de solicitud de excepciones de Medicare Parte D fuera del horario de atención al número de teléfono del plan.
Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos autorizados. Todas las solicitudes de excepción que no estén en la lista de medicamentos autorizados y que sean aprobadas seguirán el monto de costos compartidos del nivel 4. Las solicitudes de excepción por nivel no están permitidas en aprobaciones de excepciones que no estén en la lista de medicamentos autorizados. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.
Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de cobertura de un medicamento a un costo compartido más bajo. Los medicamentos del nivel 5 no son elegibles para las solicitudes de excepción de nivel. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.
Blue Cross NC solo cubre dos marcas de tiras reactivas para diabetes para afiliados de Medicare Advantage: Lifescan (OneTouch) y Ascensia (Contour). El resto de las tiras reactivas no están cubiertas. Los afiliados pueden cambiar a tiras reactivas para diabetes cubiertas y recibir un nuevo medidor compatible sin costo.
Todas las tiras reactivas para medición de glucosa se deben surtir en una farmacia minorista o con servicio de envío por correo de la red. Las tiras reactivas ya no se pueden surtir a través de los proveedores de equipo médico duradero (EMD).
Las tiras reactivas para diabetes tienen una cantidad prestablecida cubierta. Estos límites están diseñados para alinearse con las recomendaciones de análisis para medir el azúcar en la sangre. Si el proveedor considera que es necesario por razones médicas exceder el límite establecido, debe solicitar una aprobación previa antes de que se pueda cubrir la cantidad mayor.
Los Los productos preferidos de monitoreo continuo de glucosa (CGM, en inglés) obtenidos a través de la farmacia incluyen Dexcom G6, Dexcom G7 cuando se usa con un receptor Dexcom, Abbott Freestyle Libre, Freestyle Libre 2 y Freestyle Libre 3 cuando se usan con un receptor Freestyle Libre.
Blue Cross NC considerará la cobertura de otros suministros para análisis de diabetes y las excepciones de límite de cantidad. Estas solicitudes se deben enviar a través del formulario de suministros para pruebas de diabetes correspondiente por fax. La información necesaria para procesar una solicitud de suministros para análisis de orina por diabetes se describe en los criterios.
Hay algunas situaciones en las que ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B. Consulte la base de datos de cobertura de los CMS para obtener aclaraciones sobre la cobertura de medicamentos de Medicare Parte B.
Si estos medicamentos no cumplen con los requisitos para cobertura de Medicare Parte B, pueden estar cubiertos por Medicare Parte D con autorización previa del plan. Estas solicitudes se deben enviar por fax con el formulario Medicare Parte B vs. Medicare Parte D a continuación.
De conformidad con Medicare Parte B, algunos medicamentos requieren terapia escalonada y/o autorización previa.
En virtud del programa de terapia escalonada Parte B, los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección. Consulte la lista de medicamentos a continuación para conocer cuáles requieren terapia escalonada de conformidad con Medicare Parte B.
La autorización previa de la Parte B es una revisión del medicamento médico antes de la administración para determinar si el medicamento es elegible para la cobertura de Blue Cross NC. Las determinaciones de cobertura se realizarán de acuerdo con las pautas establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), incluidas las determinaciones de cobertura nacional (NCD), las determinaciones de cobertura local (LCD) y las indicaciones médicamente aceptadas.
Estas solicitudes se deben enviar mediante el correspondiente formulario de fax de autorización previa o terapia escalonada de Medicare Parte B. Los formularios por fax y los criterios relativos a un medicamento específico pueden consultarse en la página de búsqueda de medicamentos.
Conozca cómo deshacerse de los medicamentos con receta vencidos, no deseados o no utilizados en el hogar o a través de un sitio de devolución de medicamentos.
Si se ve afectado por un cambio en el que sus medicamentos se eliminan de la lista de medicamentos autorizados1 (ya no están cubiertos), o en el que sus medicamentos se trasladan a un nivel que requiere un costo compartido más alto para el afiliado, Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx le enviarán una notificación por correo. Esta notificación se enviará al menos 30 días antes de que entre en vigencia el cambio a la lista de medicamentos autorizados. El plan le informará el motivo del cambio y le enviará una lista de medicamentos alternativos con el nivel correspondiente.
Le recomendamos que durante este período de 30 días cambie al medicamento alternativo correspondiente. También tiene la opción de solicitar una excepción de cobertura a Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx .
Importante: La notificación acerca de los medicamentos retirados del mercado por motivos de seguridad o debido a la determinación de que no son medicamentos de la Parte D por parte del plan no se enviará dentro de los 30 días del retiro del mercado.
Cambiar a un suministro de 90 días de sus medicamentos recetados es una manera fácil de mantenerse al día con sus medicamentos, especialmente si tiene problemas de salud crónicos como diabetes, presión arterial alta o colesterol alto. Puede ayudarle a cumplir con su plan de tratamiento y reducir los viajes a la farmacia.
Elija la opción que mejor se adapte a sus necesidades:
- Orden por correo: reciba sus medicamentos en la puerta de su casa de forma gratuita con Amazon Pharmacy.
- Farmacia minorista: consulte con su farmacia local para ver si ofrecen suministros de su medicamento para 90 días. Esto variará según la farmacia.
Obtenga más información sobre Amazon Pharmacy y cómo recibir sus medicamentos recetados por correo.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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