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Medicare Cobertura fuera de la red para medicamentos con receta

Obtenga más información sobre la cobertura situacional para afiliados de Medicare.

Por lo general, el término "fuera de la red" se refiere al uso de proveedores que no tienen contrato para prestar servicios a los afiliados de Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠ o Blue Medicare Rx℠ PDP. No está autorizado el uso de rutina de una farmacia fuera de la red a un afiliado que resida en un lugar donde exista acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias).

Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, salvo que se encuentren en una de las situaciones específicas fuera de la red que se indican a continuación. En estas situaciones, se permite el uso de proveedores fuera de la red.

Por ley, los medicamentos con receta comprados fuera de los EE. UU. o sus territorios no pueden ser reembolsados. Hay varias situaciones específicas, o circunstancias permitidas, en las que puede haber cobertura disponible fuera de la red:

Se encuentra en una situación de emergencia y necesita acceso a un medicamento cubierto de la Parte D.

Usted reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo y la farmacia contratada del establecimiento no es parte de la red de farmacias del plan.

Es evacuado o desplazado de su residencia debido a un desastre o emergencia de salud declarada por el estado o el gobierno federal.

Está viajando fuera del área de atención; se queda sin los medicamentos cubiertos, o los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto y no puede acceder a una farmacia de la red.

No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de su área de atención porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red a una distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Debe surtir un medicamento con receta cubierto y las farmacias minoristas o con pedido por correo accesibles de la red no suelen tener existencias de dicho medicamento (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacéutico especializado que normalmente se envía directamente de fabricantes o proveedores especiales).

En estas situaciones, los afiliados pueden tener cobertura de medicamentos con receta y Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) puede pagar hasta el monto permitido por el medicamento menos cualquier copago o coseguro aplicable.
Qué esperar en una situación fuera de la red

En el caso de que se le presente una de las situaciones para acudir a una farmacia fuera de la red que se describen más arriba, deberá hacer lo siguiente:

  • Pagar los cargos completos en la farmacia fuera de la red
  • Presentar la reclamación a través del formulario de reclamación impreso para obtener un reembolso
Opciones de reembolso

Hay dos escenarios de reembolso para el beneficio fuera de la red:

  1. Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante: En esta situación, después de enviar su reclamación impresa, se le reembolsará hasta el máximo del monto permitido en el plan menos su parte de costos compartidos.
  2. Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante: Si usa una farmacia fuera de la red (o no participante) en condados con acceso adecuado, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido en su plan menos su parte del costo compartido.

Debe cumplir con una de las seis circunstancias permitidas descritas anteriormente. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.
Requisito de aprobación previa para algunos medicamentos y vacunas

Por lo general, algunos medicamentos y vacunas se suministran y administran en el consultorio de un médico. Las personas que no están cubiertas por Medicare Parte B pueden estar cubiertas por Blue Medicare HMO℠ o PPO℠. En muchos casos, estos medicamentos y vacunas requieren la solicitud de una autorización previa y la aprobación de cobertura de conformidad con los beneficios de Blue Medicare HMO℠ o PPO℠.
Normas de acceso a farmacias

Urbano

En promedio, el 90% de los afiliados que viven en un área urbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de las dos millas de su residencia.

Suburbano

En promedio, el 90% de los afiliados que viven en un área suburbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de las cinco millas de su residencia.

Rural

En promedio, el 70% de los afiliados que viven en una zona rural tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de un área de 15 millas de su residencia.

Puede llamar al número de servicio al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro de afiliado y preguntar a un representante, o ingresar a Blue Connect℠ para determinar si hay una farmacia que cumpla con las normas de acceso en el lugar donde vive.
Políticas y mejores prácticas
Formulario para informar fraude y abuso
Formulario de quejas sobre Medicare
Accesibilidad