Cobertura fuera de la red para medicamentos con receta

En líneas generales, el término "fuera de la red" se refiere al uso de proveedores que no tienen contrato para prestar servicios a Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠o Blue Medicare Rx℠ . No está autorizado el uso de rutina de una farmacia fuera de la red a un afiliado que resida en un lugar donde exista acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias).

Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, salvo que se encuentren en una de las situaciones específicas fuera de la red que se indican a continuación. En estas situaciones, se permite el uso de proveedores fuera de la red.

Por ley, los medicamentos con receta comprados fuera de los EE. UU. o sus territorios no pueden ser reembolsados. Hay varias situaciones específicas en las que puede estar disponible la cobertura fuera de la red:

• Se encuentra en una situación de emergencia y necesita acceso a un medicamento cubierto de la Parte D.
• Está viajando fuera del área de atención; se queda sin los medicamentos cubiertos, o los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto y no puede acceder a una farmacia de la red.
• No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de su área de atención porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red a una distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
• Usted reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo y la farmacia contratada del establecimiento no es parte de la red de farmacias del plan.
• Debe surtir un medicamento con receta cubierto y las farmacias minoristas o con pedido por correo accesibles de la red no suelen tener existencias de dicho medicamento (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacéutico especializado que normalmente se envía directamente de fabricantes o proveedores especiales).
• Es evacuado o desplazado de su residencia debido a un desastre o emergencia de salud declarada por el estado o el gobierno federal.

En estas situaciones, los afiliados pueden tener cobertura de medicamentos con receta y Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) puede pagar hasta el monto permitido por el medicamento menos cualquier copago o coseguro que corresponda.

Hay dos escenarios de reembolso para el beneficio fuera de la red:

1. Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante: En esta situación, después de enviar su reclamación impresa, se le reembolsará hasta el máximo del monto permitido en el plan menos su parte de costos compartidos.
2. Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante: Si usa una farmacia fuera de la red (o no participante) en condados con acceso adecuado, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido en su plan menos su parte del costo compartido.

Debe cumplir con 1 de las 5 circunstancias permitidas descritas anteriormente. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.

Por lo general, algunos medicamentos y vacunas se suministran y administran en el consultorio de un médico. Las personas que no están cubiertas por Medicare Parte B pueden estar cubiertas por Blue Medicare HMO℠ o PPO℠. En muchos casos, estos medicamentos y vacunas requerirán la solicitud de una aprobación previa y la aprobación antes de que se pueda brindar cobertura en virtud de los beneficios de Blue Medicare HMO℠ o PPO℠ .