En general, el término fuera de la red se refiere al uso de proveedores que no tienen contrato para prestar servicios a los afiliados del plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠o Blue Medicare Rx℠ . No está autorizado el uso de rutina de una farmacia fuera de la red a un afiliado que resida en un lugar donde exista acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias). Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, salvo que se encuentren en una de las situaciones específicas fuera de la red que se indican a continuación. En estas situaciones, se permite el uso de proveedores fuera de la red. Hay varias situaciones específicas en las que puede estar disponible la cobertura fuera de la red:
- Se encuentra en una situación de emergencia y necesita acceso a un medicamento cubierto de la Parte D.
- Está viajando fuera del área de atención; se queda sin los medicamentos cubiertos, o los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto y no puede acceder a una farmacia de la red.
- No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de su área de atención porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red a una distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Usted reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo y la farmacia contratada del establecimiento no es parte de la red de farmacias del plan.
- Debe surtir un medicamento con receta cubierto y las farmacias minoristas o con pedido por correo accesibles de la red no suelen tener existencias de dicho medicamento (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacéutico especializado que normalmente se envía directamente de fabricantes o proveedores especiales).
- Es evacuado o desplazado de su residencia debido a un desastre o emergencia de salud declarada por el estado o el gobierno federal.
En estas situaciones, los afiliados pueden tener cobertura de medicamentos con receta y Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) puede pagar hasta el monto permitido por el medicamento menos cualquier copago o coseguro que corresponda.
Qué esperar en una situación fuera de la red
En el caso de que se le presente una de las situaciones para acudir a una farmacia fuera de la red que se describen más arriba, deberá hacer lo siguiente:
- Pagar los cargos completos en la farmacia fuera de la red
- Presentar la reclamación a través del formulario de reclamación impreso para obtener un reembolso
Opciones de reembolso
Hay dos escenarios de reembolso para el beneficio fuera de la red:
- Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante: en esta situación, después de presentar su reclamación impresa, se le reembolsará hasta el máximo del monto permitido del plan menos su porción del reparto de costos.
- Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante: si usa una farmacia fuera de la red (o no participante) en condados con acceso adecuado, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido del plan menos su porción del reparto de costos. Debe cumplir con una de las 5 circunstancias permitidas descritas anteriormente. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.
Tenga en cuenta que en situaciones de emergencia le reembolsaremos la totalidad del importe menos su porción como afiliado del reparte de costos.
Requisito de aprobación previa para algunos medicamentos y vacunas
Por lo general, algunos medicamentos y vacunas se suministran y administran en el consultorio de un médico. Las personas que no están cubiertas por Medicare Parte B pueden estar cubiertas por Blue Medicare HMO℠ o PPO℠. En muchos casos, estos medicamentos y vacunas requerirán la solicitud de una aprobación previa y la aprobación antes de que se pueda brindar cobertura en virtud de los beneficios de Blue Medicare HMO℠ o PPO℠ .
Normas de acceso a farmacias
Urbano
En promedio, el 90% de los afiliados que viven en un área urbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de las 2 millas de su residencia.
Suburbano
En promedio, el 90% de los afiliados que viven en un área suburbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de las 5 millas de su residencia.
Rural
Al menos el 70% de los afiliados, en promedio, tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de las 15 millas de su residencia.
Puede llamar al número de servicio al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro de afiliado y preguntar al representante, o ingresar a Blue Connect℠ para determinar si hay una farmacia que cumple con las normas de acceso en el lugar donde vive.
Divulgaciones:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un plan HMO, HMO-POS, PPO y PDP con contrato de Medicare. La inscripción a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina depende de la renovación del contrato.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina Senior Health, que comercia bajo el nombre de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina, es un plan HMO-POS D-SNP plan que tiene contrato con Medicare y con una agencia estatal de Medicaid (SMAC) de NC. La inscripción a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina Senior Health depende de la renovación del contrato.
Se ofrecen planes suplementarios Blue Medicare: [Plan A: BMS A, 1/24, Plan G: BMS G, 1/24, Plan HI DED G: BMS HDG, 1/24, Plan K: BMS K, 1/24, Plan N: BMS N, 1/24.]
Blue Medicare Supplement no está avalado por el gobierno de los Estados Unidos ni por el programa federal Medicare, ni tampoco está afiliado a dicho gobierno o al mencionado programa.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina en cuanto a raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, reclamaciones previas, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad, orientación sexual o fuente de pago. Todos los productos y servicios de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina están disponibles para todos los beneficiarios que cumplan con los requisitos en el área de atención.
Los enlaces marcados con un ícono de sitio externo indican que saldrá de BlueCrossNC.com y de la información sobre los planes de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. El sitio al que se dirige es un proveedor externo contratado por Blue Cross NC para prestar servicios o un sitio web externo independiente de Blue Cross NC.
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Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) ofrece varias herramientas que lo ayudan en la toma de decisiones relacionadas con su experiencia con la atención médica. Estas herramientas se ofrecen para su conveniencia y solo deberían usarse como herramientas de referencia. Debería consultar con su propio consejero legal, asesor impositivo o médico personal según corresponda durante toda su experiencia de atención médica.
Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación de tratar a afiliados del plan, salvo en casos de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el reparto de costos que se aplica a los servicios fuera de la red.
Change Healthcare es una compañía independiente que ofrece administración de ingresos y de ciclos de pago en nombre de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina.
Vigente al 07/12/2024 | Y0079_12318_M CMS Aceptado 08282024 | U36079, 6/24
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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