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El fraude y el abuso en el ámbito de la atención médica constituyen un problema nacional que nos afecta a todos, de forma directa o indirecta. Los cálculos efectuados a nivel nacional indican que cada año se pierden miles de millones de dólares por casos de fraude y abuso en el ámbito de la atención médica. Estas pérdidas generan mayores costos de atención médica y un potencial aumento en los costos de la cobertura.
Específicamente, el fraude en el ámbito de la atención médica es una declaración fraudulenta, un embaucamiento o un acto de engaño intencional que tiene por objetivo recibir un reintegro mayor. El abuso en la atención médica es una acto de negligencia o una conducta imprudente que se opone y contradice las actividades comerciales o prácticas médicas aceptables, con lo cual se genera un reintegro mayor.
Si bien Blue Cross and Blue Shield of North Carolina considera que la mayoría de los proveedores, afiliados, grupos y agentes de seguros son honestos, existe un pequeño grupo de personas que intenta aprovecharse de Blue Cross NC y de nuestros afiliados a través del fraude y abuso dentro del ámbito de la atención médica.
En la atención médica, el fraude y el abuso pueden cometerse de diferentes formas. Entre las más comunes se incluyen:
Proveedores
Afiliados
Blue Cross NC asigna gran importancia a la lucha contra el fraude y el abuso en la atención médica. Por eso contamos con un departamento dedicado a la prevención del fraude y el abuso: la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU). La SIU cuenta con un equipo de expertos profesionales que revisa en detalle todas las denuncias de presuntos casos de fraude y abuso.
La misión de la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross NC es detectar, investigar, prevenir, iniciar un proceso judicial y recuperar la pérdida de los activos pertenecientes a la corporación y a los clientes como consecuencia de acciones fraudulentas y abusivas perpetradas por proveedores, afiliados, grupos, agentes de seguros y otros.
Si usted sospecha que Blue Cross NC y sus afiliados están siendo víctimas de un caso de fraude y abuso en la atención médica, haga la denuncia pertinente a la SIU de Blue Cross NC en forma inmediata, a través de cualquiera de los medios antes especificados. Su asistencia ayudará a Blue Cross NC en sus ininterrumpidos esfuerzos por evitar el incremento de costos en la atención médica.
El fraude y abuso en la atención médica es un problema nacional, por lo que su asistencia es fundamental para ayudarnos a prevenirlo. A continuación incluimos algunos consejos sencillos que pueden ayudarle a prevenir el fraude y el abuso:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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