Fraude y abuso

Elija cualquiera de las tres opciones que figuran a continuación.

• Teléfono: comuníquese con nuestra línea directa confidencial para casos de fraude llamando al 800-324-4963. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• En línea: complete y envíe nuestro Formulario para denuncias de fraude en línea.
• Correo o fax: descargue, imprima y envíe nuestro Formulario para denuncias de fraude en formato PDF. Nuestra dirección y número de fax se incluyen en dicho formulario.

Tomaremos todas las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de toda la información que recibamos.

El fraude y el abuso en el ámbito de la atención médica constituyen un problema nacional que nos afecta a todos, de forma directa o indirecta. Los cálculos efectuados a nivel nacional indican que cada año se pierden miles de millones de dólares por casos de fraude y abuso en el ámbito de la atención médica. Estas pérdidas generan mayores costos de atención médica y un potencial aumento en los costos de la cobertura.

Específicamente, el fraude en el ámbito de la atención médica es una declaración fraudulenta, un embaucamiento o un acto de engaño intencional que tiene por objetivo recibir un reintegro mayor. El abuso en la atención médica es una acto de negligencia o una conducta imprudente que se opone y contradice las actividades comerciales o prácticas médicas aceptables, con lo cual se genera un reintegro mayor.

Si bien Blue Cross and Blue Shield of North Carolina considera que la mayoría de los proveedores, afiliados, grupos y agentes de seguros son honestos, existe un pequeño grupo de personas que intenta aprovecharse de Blue Cross NC y de nuestros afiliados a través del fraude y abuso dentro del ámbito de la atención médica.

En la atención médica, el fraude y el abuso pueden cometerse de diferentes formas. Entre las más comunes se incluyen:

Proveedores

• Facturación de servicios que no se han proporcionado
• Doble presentación de una reclamación por un mismo servicio
• Tergiversación del servicio brindado
• "Codificación fraudulenta": Cobrar por un servicio de mayor complejidad o más costoso que el servicio que realmente se ha brindado.
• Facturación de un servicio con cobertura en casos en los que el servicio en cuestión no está cubierto

Afiliados

• Utilizar una tarjeta de seguro de afiliado perteneciente a otra persona
• Incorporar a la póliza de personas no elegibles para la cobertura (por ej.: los nietos)
• No eliminar una determinada persona de la póliza cuando dicha persona deja de ser elegible (por ej.: un excónyuge)
• Realizar "múltiples consultas": Consultas a varios médicos para obtener múltiples recetas médicas.

Blue Cross NC asigna gran importancia a la lucha contra el fraude y el abuso en la atención médica. Por eso contamos con un departamento dedicado a la prevención del fraude y el abuso: la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU). La SIU cuenta con un equipo de expertos profesionales que revisa en detalle todas las denuncias de presuntos casos de fraude y abuso.

La misión de la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross NC es detectar, investigar, prevenir, iniciar un proceso judicial y recuperar la pérdida de los activos pertenecientes a la corporación y a los clientes como consecuencia de acciones fraudulentas y abusivas perpetradas por proveedores, afiliados, grupos, agentes de seguros y otros.

Si usted sospecha que Blue Cross NC y sus afiliados están siendo víctimas de un caso de fraude y abuso en la atención médica, haga la denuncia pertinente a la SIU de Blue Cross NC en forma inmediata, a través de cualquiera de los medios antes especificados. Su asistencia ayudará a Blue Cross NC en sus ininterrumpidos esfuerzos por evitar el incremento de costos en la atención médica.

El fraude y abuso en la atención médica es un problema nacional, por lo que su asistencia es fundamental para ayudarnos a prevenirlo. A continuación incluimos algunos consejos sencillos que pueden ayudarle a prevenir el fraude y el abuso:

• Revise su explicación de beneficios para corroborar que las fechas de servicios, los nombres de los proveedores y los tipos de servicio informados sean correctos
• Proteja en todo momento su tarjeta del seguro médico y su información personal
• Cuente las píldoras cada vez que retire un medicamento recetado
• Obtenga información sobre sus proveedores en las juntas médicas de su estado
• Haga una denuncia lo antes posible por cualquier sospecha de fraude y abuso

• Blue Cross and Blue Shield Association
• National Healthcare Anti-Fraud Association
• Association of Certified Fraud Examiners