Fraude, despilfarro y abuso

Conozca cómo denunciar y luchar contra el fraude, despilfarro y abuso (FWA, en inglés) en el sector de atención médica.

Denunciar FWA

¿Cómo luchamos contra el fraude, despilfarro y abuso?

En Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC), nuestra misión es mejorar la salud y el bienestar de nuestros afiliados y comunidades. Una de las maneras de hacerlo es trabajando arduamente para proteger a los afiliados, proveedores, agentes y socios comerciales del fraude, despilfarro y abuso en la atención médica. De esta manera, se disminuyen los costos de la atención, se protege la información personal y se previenen amenazas futuras.

Para optimizar la capacidad que tenemos de prevenir el FWA, Blue Cross NC depende de su Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, en inglés, ). Nuestra SIU trabaja conjuntamente con socios internos y entidades externas como cuerpos de seguridad y entedades delegadas, con el objetivo de identificar, denunciar y prevenir el fraude, despilfarro y abuso.

Conozca más sobre SIU

¿Qué es el fraude, despilfarro y abuso en el ámbito de la atención médica?

Fraude

Declaración fraudulenta intencional o delictiva que provoca ganancias personales o financieras.

Despilfarro

Prácticas que, directa o indirectamente, generan costos innecesarios como servicios que se usan en exceso. Por lo general, no se considera que el despilfarro sea causado por actos negligentes delictivos sino por la mala administración de los recursos.

Abuso

Negligencia o conducta imprudente que va en contra y no tiene coherencia con las prácticas médicas o comerciales que generan mayores reembolsos o servicios.

Ejemplos de posible fraude, despilfarro y abuso en la atención médica

Robo de identidad
Facturación por servicios no prestados
Facturación por un nivel de servicio superior al que se prestó
Suministro / facturación por servicios sin necesidad médica
Falsificación de documentación médica / afección médica para obtener autorización previa
Declaración falsa del lugar de servicio
Uso incorrecto de los modificadores médicos
Declaración falsa de la fecha en que se prestó el servicio
Separación de los servicios que estaban incluidos en el procedimiento primario
Falsificación de la información en la inscripción en el plan de seguro médico
No abonar el copago o coseguro
Declaración fraudulenta de la afección médica / tratamientos para obtener medicamentos recetados
Obtener medicamentos recetados y usarlos o compartirlos con un fin que no es el que se pretende
Confabulación o soborno junto con la prestación de servicios de atención médica
Falsificación de la información de diagnóstico para exagerar la codificación de condiciones jerárquicas (HCC, en inglés)
Declaración falsa de la red del plan o de los beneficios para provocar la suscripción del beneficiario
Recetar demasiados medicamentos, incluidos los opiáceos

Cómo denunciar fraude, despilfarro y abuso

Tiene 4 opciones para denunciar fraude, despilfarro y abuso: formulario en línea, por teléfono, correo electrónico o correo postal. Cuando haga la denuncia, entregue la mayor cantidad de información posible para que nuestro equipo de investigación pueda hacer una revisión exhaustiva sobre esta cuestión. Uno de los miembros de nuestro equipo se pondrá en contacto con usted para reunir la información.

Formulario de denuncia en línea

Envié el formulario de denuncia de fraude y abuso en línea. La denuncia es anónima.

Completar el formulario de denuncia

Línea directa confidencial

Llame para denunciar fraude, despilfarro y abuso a nuestra línea directa confidencial que funciona las 24 horas.

800-324-4963 (número gratuito)

919-765-2464

Email

Envíe un correo electrónico a nuestro equipo de la Unidad de Investigaciones Especiales para denunciar FWA sospechoso.

Enviar correo electrónico a SIU

Correo

Denuncie FWA sospechoso enviando un correo a nuestro equipo de SIU:

SIU de Blue Cross NC

PO Box 25431

Durham, NC 27702-5431

Otras organizaciones que luchan contra el fraude, despilfarro y abuso

Acerca de la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, en inglés)

The Blue Cross NC SIU está conformada por un equipo especializado que a menudo recibe apoyo adicional específico del Departamento Legal, el Departamento de Servicios de Atención Médica y el equipo de Datos y Análisis. Este equipo también cuenta con apoyo adicional en toda la organización.

El enfoque de SIU se apoya en la filosofía basada en datos que hace hincapié en detectar con anticipación el comportamiento atípico y hacer una revisión retrospectiva de tendencias y patrones inusuales. Esta unidad saca provecho de una metodología de varios niveles para poder detectar, prevenir, investigar y corregir acciones posibles de fraude, despilfarro y abuso en la empresa. La Unidad de Investigaciones Especiales busca proactivamente los riesgos a nivel de la organización y la posible actividad fraudulenta. Cuando se identifica fraude, despilfarro y abuso, los pasos a seguir pueden ser ponerse en contacto y enviar comunicaciones a las partes afectadas, cooperar con los funcionarios de los cuerpos de seguridad a nivel estatal y federal y seguir el proceso de derivación con el Departamento de Seguros.