Conozca cómo denunciar y luchar contra el fraude, despilfarro y abuso (FWA, en inglés) en el sector de atención médica.
En Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC), nuestra misión es mejorar la salud y el bienestar de nuestros afiliados y comunidades. Una de las maneras de hacerlo es trabajando arduamente para proteger a los afiliados, proveedores, agentes y socios comerciales del fraude, despilfarro y abuso en la atención médica. De esta manera, se disminuyen los costos de la atención, se protege la información personal y se previenen amenazas futuras.
Para optimizar la capacidad que tenemos de prevenir el FWA, Blue Cross NC depende de su Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, en inglés, ). Nuestra SIU trabaja conjuntamente con socios internos y entidades externas como cuerpos de seguridad y entedades delegadas, con el objetivo de identificar, denunciar y prevenir el fraude, despilfarro y abuso.
Declaración fraudulenta intencional o delictiva que provoca ganancias personales o financieras.
Prácticas que, directa o indirectamente, generan costos innecesarios como servicios que se usan en exceso. Por lo general, no se considera que el despilfarro sea causado por actos negligentes delictivos sino por la mala administración de los recursos.
Negligencia o conducta imprudente que va en contra y no tiene coherencia con las prácticas médicas o comerciales que generan mayores reembolsos o servicios.
- Robo de identidad
- Facturación por servicios no prestados
- Facturación por un nivel de servicio superior al que se prestó
- Suministro / facturación por servicios sin necesidad médica
- Falsificación de documentación médica / afección médica para obtener autorización previa
- Declaración falsa del lugar de servicio
- Uso incorrecto de los modificadores médicos
- Declaración falsa de la fecha en que se prestó el servicio
- Separación de los servicios que estaban incluidos en el procedimiento primario
- Falsificación de la información en la inscripción en el plan de seguro médico
- No abonar el copago o coseguro
- Declaración fraudulenta de la afección médica / tratamientos para obtener medicamentos recetados
- Obtener medicamentos recetados y usarlos o compartirlos con un fin que no es el que se pretende
- Confabulación o soborno junto con la prestación de servicios de atención médica
- Falsificación de la información de diagnóstico para exagerar la codificación de condiciones jerárquicas (HCC, en inglés)
- Declaración falsa de la red del plan o de los beneficios para provocar la suscripción del beneficiario
- Recetar demasiados medicamentos, incluidos los opiáceos
Tiene 4 opciones para denunciar fraude, despilfarro y abuso: formulario en línea, por teléfono, correo electrónico o correo postal. Cuando haga la denuncia, entregue la mayor cantidad de información posible para que nuestro equipo de investigación pueda hacer una revisión exhaustiva sobre esta cuestión. Uno de los miembros de nuestro equipo se pondrá en contacto con usted para reunir la información.
Envié el formulario de denuncia de fraude y abuso en línea. La denuncia es anónima.
Llame para denunciar fraude, despilfarro y abuso a nuestra línea directa confidencial que funciona las 24 horas.
Envíele un correo electrónico a nuestro equipo de SIU escribiendo a SIU@bcbsnc.com para denunciar una sospecha de FWA.
Nota: es posible que los correos electrónicos no sean seguros. No podemos garantizar la privacidad de la información enviada por correo electrónico. Tenga cuidado al proporcionar información personal. Lo mejor es proporcionar únicamente la información suficiente para que la SIU se comunique con usted.
Denuncie FWA sospechoso enviando un correo a nuestro equipo de SIU:
SIU de Blue Cross NC
PO Box 25431
Durham, NC 27702-5431
The Blue Cross NC SIU está conformada por un equipo especializado que a menudo recibe apoyo adicional específico del Departamento Legal, el Departamento de Servicios de Atención Médica y el equipo de Datos y Análisis. Este equipo también cuenta con apoyo adicional en toda la organización.
El enfoque de SIU se apoya en la filosofía basada en datos que hace hincapié en detectar con anticipación el comportamiento atípico y hacer una revisión retrospectiva de tendencias y patrones inusuales. Esta unidad saca provecho de una metodología de varios niveles para poder detectar, prevenir, investigar y corregir acciones posibles de fraude, despilfarro y abuso en la empresa. La Unidad de Investigaciones Especiales busca proactivamente los riesgos a nivel de la organización y la posible actividad fraudulenta. Cuando se identifica fraude, despilfarro y abuso, los pasos a seguir pueden ser ponerse en contacto y enviar comunicaciones a las partes afectadas, cooperar con los funcionarios de los cuerpos de seguridad a nivel estatal y federal y seguir el proceso de derivación con el Departamento de Seguros.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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