Archivo de formularios

• Blue Medicare Advantage (HMO) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Advantage (PPO) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Freedom+ (PPO) Summary of Benefits (PDF)
• Healthy Blue + Medicare (HMO-POS) (D-SNP) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Rx (PDP) Summary of Benefits (PDF)

2025

• Blue Medicare Advantage (HMO) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Advantage (PPO) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Freedom+ (PPO) Summary of Benefits (PDF)
• Healthy Blue + Medicare (HMO-POS) (D-SNP) Summary of Benefits (PDF)
• Blue Medicare Rx (PDP) Summary of Benefits (PDF)

• 2024 EOC Blue Medicare Choice (HMO) 026 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-001 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-002 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Enhanced (PPO) 003-001 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-002 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare PPO Freedom+ (PPO) 004 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-001 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-002 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-003 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Medical Only (HMO-POS) 012 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-001 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-002 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential Plus HMO-POS 023-004 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Essential Plus HMO-POS 023-005 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Enhanced (PDP) 004 (PDF)
• 2024 EOC Blue Medicare Standard (PDP) 002 (PDF)
• 2024 Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) EOC (PDF)

2025

• 2025 EOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-001 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-002 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Freedom Plus (PPO) 004 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Medical Only (HMO-POS) 012 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-001 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-002 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-004 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-005 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-001 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-002 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-003 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Choice (HMO) 026 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-001 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-002 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Rx Standard (PDP) 002 (PDF)
• 2025 EOC Blue Medicare Rx Enhanced (PDP) 004 (PDF)
• 2025 EOC Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (PDF)

• 2024 ANOC Blue Medicare Choice (HMO) (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-001 (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-002 (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-003 (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-003 to 002 (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Enhanced HMO 024-003 to 001 (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Medical Only (HMO-POS) (PDF)
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential (HMO) H3449-027-001 (PDF) 
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential (HMO) H3449-027-002 (PDF) 
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential (HMO) H3449-027-002 to 001 (PDF) 
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-001 (PDF) 
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-002 (PDF) 
• 2024 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-004 (PDF) 
• 2024 ANOC Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-005 (PDF) 
• 2024 ANOC Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-004 to 002 (PDF) 
• 2024 ANOC Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-004 to 001 (PDF) 
• 2024 ANOC Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-005 to 001 (PDF) 
• 2024 ANOC Essential Plus (HMO-POS) H3449-023-005 to 002 (PDF) 
• 2024 ANOC Enhanced (PDP) S5540 004 (PDF)
• 2024 ANOC Standard (PDP) S5540 002 (PDF)
• 2024 ANOC PPO Enhanced (PPO) 003-001 (PDF)
• 2024 ANOC PPO Enhanced (PPO) 003-002 (PDF)
• 2024 ANOC PPO Enhanced (PPO) 003-002 to 001 (PDF)
• 2024 ANOC Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) (PDF)
• 2024 ANOC Freedom+ (PPO) 004 (PDF)

2025

• 2025 ANOC Blue Medicare Choice (HMO) 026-000 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-001 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-002 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) 024-003 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-001 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential (HMO) 027-002 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-001 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-001 to 004 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-002 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-002 to 005 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-004 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) 023-005 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Medical Only (HMO-POS) 012 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-001 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-002 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) 003-002 to 001 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare PPO Freedom Plus (PPO) 004 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Rx Enhanced (PDP) 004 (PDF)
• 2025 ANOC Blue Medicare Rx Standard (PDP) 002 (PDF)
• 2025 ANOC Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (PDF)

• Liberty Dental Comprehensive Plan (PDF)
• Liberty Dental Preventive Plus Plan (PDF)

La lista de medicamentos cubiertos por cada plan, junto con cualquier restricción impuesta para ellos, se puede encontrar en la lista de medicamentos autorizados.

2024

• Blue Medicare Choice (HMO) (PDF)
• Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) (PDF)
• Blue Medicare Essential (HMO) (PDF)
• Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) (PDF)
• Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) (PDF)
• Blue Medicare Rx Enhanced (PDP) (PDF)
• Blue Medicare Rx Standard (PDP) (PDF)
• Blue Medicare HMO EGWP MAPD (PDF)
• Blue Medicare HMO EGWP MAPD (plans with deductible) (PDF)
• Blue Medicare PPO EGWP MAPD (PDF)
• Blue Medicare Rx EGWP HCE (PDF)
• Blue Medicare PPO EGWP Complete (PDF)
• Blue Medicare Rx EGWP Complete (PDF)
• Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) (PDF)

2025

• Blue Medicare Choice (HMO) (PDF)
• Blue Medicare Enhanced (HMO-POS) (PDF)
• Blue Medicare Essential (HMO) (PDF)
• Blue Medicare Essential Plus (HMO-POS) (PDF)
• Blue Medicare PPO Enhanced (PPO) (PDF)
• Blue Medicare Rx Enhanced (PDP) (PDF)
• Blue Medicare Rx Standard (PDP) (PDF)
• Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) (PDF)

• 2024 Blue Medicare HMO, PPO, and Rx (PDF)
  
• 2024 Healthy Blue + Medicare (PDF)

2025

• 2025 Blue Medicare HMO, PPO y Rx (PDF)
• 2025 Healthy Blue + Medicare (PDF)

• 2024 Star Ratings Blue Medicare (HMO) (PDF)
• 2024 Star Ratings Blue Medicare (PPO) (PDF)
• 2024 Star Ratings Blue Medicare Rx (PDP) (PDF)
• 2024 Star Ratings Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (PDF)
• 2024 Star Ratings Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (Spanish) (PDF)

• 2025 Star Ratings Blue Medicare (HMO) (PDF)
• 2025 Star Ratings Blue Medicare (PPO) (PDF)
• 2025 Star Ratings Blue Medicare Rx (PDP) (PDF)
• 2025 Star Ratings Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (PDF)
• 2025 Star Ratings Healthy Blue Medicare (HMO-POS) (D-SNP) (Spanish) (PDF)

2025 Medicare and You Handbook (PDF)

• 2025 Blue Medicare Advantage HMO Enrollment Form (PDF)
• 2025 Blue Medicare Advantage PPO Enrollment Form (PDF)
• 2025 Blue Medicare Advantage Freedom+ PPO Enrollment Form (PDF)
• 2025 Blue Medicare Rx PDP Enrollment Form (PDF)
  
• 2025 Healthy Blue Medicare HMO-POS D-SNP Enrollment Form (PDF)

• 2024 Blue Medicare HMO Change Form (PDF)
  
• 2024 Blue Medicare PPO Change Form (PDF)

• 2025 Blue Medicare HMO Change Form (PDF)
  
• 2025 Blue Medicare PPO Change Form (PDF)
• 2025 Blue Medicare Rx PDP Change Form (PDF)

• Medicare Medical Claim Form (PDF) Or, submit your Medical Claim online through your Blue Connect℠ Portal para afiliados.
• Medicare Prescription Drug Claim Form (PDF)
• Liberty Dental Claim Form (PDF)
• Medicare Vaccine Claim Form (PDF)

• Authorization for Automatic Bank Draft Form (PDF)

• Appointment of Representative (AOR) Form (PDF)

• PHI Authorization Request Form (PDF) O bien, envíe su solicitud a través de su Blue Connect℠ Portal para afiliados.

• Reducing Your Risk for Type 2 Diabetes - MDPP information and referral form (PDF)

• Medicare Part B vs Part D Fax Form (PDF)
• Part B Step Therapy Drug List NC (PDF)

• Compounded Drugs Request Fax Form (PDF)
• Coverage Determination Request Form (PDF)
• Hospice Information for Medicare Part D Plans (PDF)

Los afiliados con Blue Medicare Choice℠, Blue Medicare Essential℠, Blue Medicare Essential Plus℠, Blue Medicare Enhanced℠y Blue Medicare PPO Enhanced℠ pueden aprovechar los medicamentos con copago de $0 en farmacias preferidas y en las farmacias de orden por correo Express Scripts y Walgreens Mail Service, o un copago bajo en farmacias estándar.

La lista de medicamentos de Select Care del nivel 6 de la lista de medicamentos autorizados que figura a continuación incluye una amplia variedad de medicamentos genéricos comúnmente recetados para la presión arterial alta, el colesterol alto y la diabetes. Hable con su médico para determinar si un medicamento de especialidad de nivel 6 en la lista de medicamentos autorizados es apropiado para tratar su afección, a fin de que usted aproveche al máximo sus beneficios de farmacia.

2024 Formulary Tier 6 Select Care Drugs (PDF)