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Planes de seguro médico

Formularios para afiliados

Para consultar formularios y documentos relacionados con su plan de seguro médico, empiece por aquí.

¿Busca formularios de Medicare?

Visite el archivo de formularios para consultar los documentos específicos de Medicare, incluidos los formularios de solicitud de reembolso y de inscripción.

Formularios de reclamación

Si necesita presentar un reclamo médico, de la vista y de suministros médicos, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Medical, Vision, and Medical Supplies Claim Form (PDF)⁠

Formulario de reclamación para afiliados (Spanish) (PDF)⁠

Nota: Use el formulario de reclamo para miembros si necesita servicios de salud en un crucero.

Si necesita presentar un reclamo de medicamentos recetados, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Prescription Drugs Claims Form (PDF)⁠

Formulario de reclamación por medicamentos recetados (Spanish) (PDF)⁠

  • Correo: Prime Therapeutics (comercial) Ruta de correo BCBSNC
    PO Box 25136
    Valle de Lehigh, PA 18002-5136

Es posible que necesite estos formularios de reclamo para servicios recibidos o prestados fuera de los EE. UU., Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamo nacionales.

International Claim Form (PDF)

Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)

El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.

Member Travel Benefit Claim Form (PDF)

  • Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 35
    Durham, NC 27702-3055
  • Fax: 866-990-1385

Es posible que deba presentar un reclamo dental. Puede elegir la Asociación Dental Americana® (ADA) A continuación, se indican los formularios de reclamación según el tipo de plan dental de Blue Cross NC:

¿Necesita ayuda para presentar una reclamación? Viste nuestro Centro de conocimiento de afiliados para recibir instrucciones detalladas.

Formularios de apelaciones

Si necesita presentar una apelación médica, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Member Appeal Form (PDF)

Formulario de apelación de reclamaciones (Spanish) (PDF)

  • Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
    Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 30055
    Durham, NC 27702-3055

Puede enviar el Formulario de autorización de representación de apelación del miembro para elegir y otorgar a un representante de confianza la capacidad de presentar una apelación en su nombre. Puedes encontrar el formulario y dónde enviarlo a continuación:

Member Appeal Representation Authorization Form (PDF)

Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado (Spanish) (PDF)

  • Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
    Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 30055
    Durham, NC 27702-3055

Si necesita presentar una apelación o queja dental, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Dental Appeals and Grievances (PDF)

Dental Apelaciones y Quejas (Spanish) (PDF)

  • Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
    Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 2100
    Winston Salem, Carolina del Norte 27102-2100
  • Fax: 336-714-0224

Para encontrar más información para presentar una apelación, visite nuestro Centro de conocimiento de afiliados.

Formularios de cobertura

Permite que los miembros y sus dependientes continúen recibiendo atención de un proveedor que ya no está en la red de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC).

Continuity of Care Form (PDF)

  • Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    Gestión de la atención
    PO Box 2291
    Durham, NC 27702-2291
  • Fax: 800-228-0838

Tiene derecho a dar acceso a su información de salud protegida (PHI, en inglés) a un cuidador, ser querido o persona de confianza. Para ello, debe dar a Blue Cross NC una autorización por escrito.

Los padres o tutores de niños dependientes mayores de 18 años (o entre las edades de 14 y 18 años para ciertos diagnósticos) también necesitarán que su dependiente proporcione autorización antes de que podamos compartir su PHI con usted.

Puede imprimir, completar y enviar por fax el archivo Authorization Request Form (PDF)

  • Correo: Operaciones Comerciales / IDC
    Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 2291
    Durham, NC 27702-2291
  • Fax: 800-228-0838

También puede enviar su solicitud en línea a través de su portal para miembros de Blue Connect.

 

Certifica que un hijo dependiente ha perdido su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria debido a una licencia causada por una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.

Student Leave of Absence Certification Form (PDF)

Solicitud de autorización del afiliado (Spanish) (PDF)⁠

  • Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    Operaciones de inscripción y facturación de gerentes
    PO Box 2291
    Durham, NC 27702-2291

 

Puede solicitar un certificado de pólizas terminadas (finalizadas) de Blue Cross NC hasta 24 meses después de la terminación. Si su póliza aún está activa y necesita un documento de Certificado de cobertura acreditable, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Cross NC.

Para enviar una solicitud o hacer algún cambio en línea, usted debe ser afiliado del plan de seguro médico de Blue Cross NC al que hace referencia o ser el administrador de los beneficios colectivos autorizado para hacer solicitudes o cambios en nombre del afiliado. Luego de la recepción de su solicitud, recibirá su certificado de evidencia de cobertura por correo tradicional en un plazo de 10 días.

Formulario fiscal de cobertura de salud 1095-B

Este formulario fue creado para demostrar evidencia de seguro médico para el mandato individual, que ya no existe. Si tiene preguntas, hable con su asesor impositivo ya que este formulario puede no ser necesario.

Dejamos de enviar este formulario por correo, pero puede descargar una copia a través de Blue Connect. Si no accede a él a través de Blue Connect, espere 30 días para que le enviemos una copia.

Puede obtener una copia del formulario 1095-B de varias maneras diferentes (tenga en cuenta que se aplican algunas restricciones y que las copias impresas deben enviarse por correo en ciertos estados):

Si aún desea una copia del Formulario 1095-B, puede obtener una copia de Blue Connect.

¿Aún no tiene una cuenta? Regístrese en Blue Connect ahora.

Llámenos para pedir una copia: 800-326-0052

Solicite una copia por correo electrónico: TaxFormRequest@bcbsnc.com

Tenga en cuenta que la comunicación por correo electrónico puede ser interceptada en la transmisión o desviada. Si no se siente cómodo enviando su información de salud a través de un correo electrónico no seguro, considere comunicarse a través de uno de los otros métodos de esta página.

Por favor incluya la siguiente información en su correo electrónico para nosotros:

  1. Nombre (como aparece en su tarjeta del seguro)
  2. Dirección de correo electrónico
  3. Identificación del afiliado
  4. Fecha de nacimiento
  5. Dirección postal residencial

Al enviar un correo electrónico a esta dirección, doy mi consentimiento para recibir mi formulario 1095-B por correo electrónico y comprendo que no recibiré una copia impresa del formulario 1095-B a menos que solicite uno en concreto. Para mi comodidad, por la presente solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) a proporcionarme este formulario electrónicamente. Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que Blue Cross NC tenga mi dirección de correo electrónico actualizada y que, de hecho, sea correcta y precisa. Entiendo también que soy el único responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté funcionando correctamente en todo momento y que Blue Cross NC no es responsable de errores en la transmisión electrónica del formulario 1095-B además de enviar el formulario electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcioné. Reconozco y acepto que la fecha de recepción de mi formulario electrónico 1095-B será la fecha y hora en que lo solicité, independientemente de la fecha y hora en que realmente reciba y/o revise este formulario.

Envíe una solicitud por escrito al Servicio al cliente:

Blue Cross NC
A la atención de: IRC6055
PO Box 2291
Durham, NC 27702