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Planes de seguro médico

Formularios para afiliados

Para consultar formularios y documentos relacionados con su plan de seguro médico, empiece por aquí.

¿Busca formularios de Medicare?

Visite el archivo de formularios para consultar los documentos específicos de Medicare, incluidos los formularios de solicitud de reembolso y de inscripción.

Formularios de reclamación

Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamación nacionales.

International Claim Form (PDF)

Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)

El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.

Member Travel Benefit Claim Form (PDF)

¿Necesita ayuda para presentar una reclamación? Viste nuestro Centro de conocimiento de afiliados para recibir instrucciones detalladas.

Formularios de apelaciones

Para encontrar más información para presentar una apelación, visite nuestro Centro de conocimiento de afiliados.

Formularios de cobertura

Continuity of Care Form (PDF) ⁠– allows members and their dependents to continue receiving care from a provider who is no longer in the Blue Cross NC network.

Blue Cross NC Member Authorization Form (PDF) ⁠– authorization to disclose your protected health information (PHI) to anyone that you designate and for any purpose.

Student Leave of Absence Certification Form (PDF) ⁠– certifies a dependent child has lost their student status at a postsecondary educational institution due to a leave of absence caused by a serious illness or injury. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.

Solicitud de autorización del afiliado (Spanish) (PDF)⁠

Solicitar certificado de cobertura de seguro médico para pólizas que terminaron (finalizaron)

Evidencia de cobertura abonable

Puede solicitar a Blue Cross NC un certificado para las pólizas rescindidas hasta 24 meses después de la rescisión. Si su póliza aún está activa y necesita un certificado de cobertura abonable, llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro de Blue Cross NC.

Para enviar una solicitud o hacer algún cambio en línea, usted debe ser afiliado del plan de seguro médico de Blue Cross NC al que hace referencia o ser el administrador de los beneficios colectivos autorizado para hacer solicitudes o cambios en nombre del afiliado. Luego de la recepción de su solicitud, recibirá su certificado de evidencia de cobertura por correo tradicional en un plazo de 10 días.

Formulario fiscal de cobertura de salud 1095-B

Este formulario fue creado para demostrar evidencia de seguro médico para el mandato individual, que ya no existe. Si tiene preguntas, hable con su asesor impositivo ya que este formulario puede no ser necesario.

Dejamos de enviar este formulario por correo, pero puede descargar una copia a través de Blue Connect. Si no accede a él a través de Blue Connect, espere 30 días para que le enviemos una copia.

Puede obtener una copia del formulario 1095-B* de varias maneras:

Si aún desea una copia del formulario 1095-B, le ofrecemos cuatro formas fáciles de obtenerla:

  1. Para tener acceso instantáneo a su formulario fiscal 1095-B personalizado, puede conseguir una copia en Blue Connect:

¿Aún no tiene una cuenta? Inscríbase ahora en Blue Connect.

Llámenos para pedir una copia: 800-326-0052

Solicite una copia por correo electrónico: TaxFormRequest@bcbsnc.com

Tenga en cuenta que la comunicación por correo electrónico puede ser interceptada en la transmisión o desviada. Si no se siente cómodo enviando su información de salud a través de un correo electrónico no seguro, considere comunicarse a través de uno de los otros métodos de esta página.

Por favor incluya la siguiente información en su correo electrónico para nosotros:

  1. Nombre (como aparece en su tarjeta del seguro)
  2. Dirección de correo electrónico
  3. Identificación del afiliado
  4. Fecha de nacimiento
  5. Dirección postal residencial

Al enviar un correo electrónico a esta dirección, doy mi consentimiento para recibir mi formulario 1095-B por correo electrónico y comprendo que no recibiré una copia impresa del formulario 1095-B a menos que solicite uno en concreto. Para mi comodidad, por la presente solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) a proporcionarme este formulario electrónicamente. Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que Blue Cross NC tenga mi dirección de correo electrónico actualizada y que, de hecho, sea correcta y precisa. Entiendo también que soy el único responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté funcionando correctamente en todo momento y que Blue Cross NC no es responsable de errores en la transmisión electrónica del formulario 1095-B además de enviar el formulario electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcioné. Reconozco y acepto que la fecha de recepción de mi formulario electrónico 1095-B será la fecha y hora en que lo solicité, independientemente de la fecha y hora en que realmente reciba y/o revise este formulario.

Envíe una solicitud por escrito al Servicio al cliente:

Blue Cross NC
ATTN: IRC6055
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702

*Tenga en cuenta que se aplican algunas restricciones y que las copias en papel deben enviarse por correo en ciertos estados.

Formulario de Solicitud de autorización de afiliado

Tiene derecho a dar acceso a su información de salud protegida (PHI, en inglés) a un cuidador, ser querido o persona de confianza. Para ello, debe dar a Blue Cross NC una autorización por escrito.

Los padres o tutores de niños dependientes mayores de 18 (o con edades comprendidas entre 14-18 para determinados diagnósticos) también necesitarán que su dependiente dé su autorización antes de que podamos compartir su PHI con usted.

Puede imprimir, rellenar y enviar por correo el Member's Authorization Request Form (PDF) o enviarlo en línea mediante su portal para afiliados Blue Connect.