La mayoría de las personas con un seguro médico de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) también tienen un plan de medicamentos que cubre los medicamentos que compran en la farmacia. Cada plan de medicamentos viene con una lista (también conocida como formulario) que indica cuáles medicamentos tienen cobertura.
El nombre del medicamento, la descripción y la información del costo aparecerá debajo de "Medicamentos seleccionados". Si necesita autorización previa o tiene otros requisitos especiales, eso puede listarse aquí también.
¿Qué es la autorización previa? Esto significa que su médico debe explicar por escrito por qué necesita determinado medicamento, para que Blue Cross NC pueda decidir si tiene cobertura.
Nuestra herramienta de búsqueda muestra los medicamentos restringidos que más consumen nuestros afiliados y los detalles que su médico o proveedor debe enviarnos para que aprobemos dichos medicamentos.
Para alentar el uso apropiado de los medicamentos con receta, Blue Cross NC puede restringir la cantidad cubierta por el plan de seguro. Eso puede conllevar tomar menos píldoras cada día sin cambiar la concentración total del medicamento.
Blue Cross NC exige que los pacientes primero prueben un medicamento o un dispositivo que no esté restringido antes de que se apruebe uno que sí tiene restricciones. Es posible que los pacientes reciban cobertura para un medicamento restringido si los proveedores le informan por escrito a Blue Cross que:
Un medicamento que está fuera de la lista de medicamentos autorizados es el que no está dentor de la lista de medicamentos de Blue Cross NC de un paciente. No todas las listas de medicamentos tienen medicamentos fuera de la lista de medicamentos autorizados. Los proveedores deben confirmar que un paciente primero ha probado el o los medicamentos en su lista, y que estos resultaron ineficaces o perjudiciales. Además, debe cumplirse cualquier criterio clínico específico para medicamentos antes de la aprobación (disponible en la sección Búsqueda de medicamentos).
Pueden usarse para tratar una afección compleja o poco común y suelen ser:
Los medicamentos de especialidad tienen un suministro limitado para 30 días y los pacientes deben conseguirlos en una farmacia de especialidad dentro de la red, por lo que sus beneficios se aplicarán a la receta médica. Las opciones de farmacias dentro de la red dependen de los beneficios del plan del paciente.
Para agilizar el procesamiento, envíe sus solicitudes en línea a través de CoverMyMeds. Si todos los detalles se envían en línea y se aprueba la solicitud, es posible que pueda recoger sus medicamentos con receta en la farmacia en menos de 2 horas.
Otros métodos de procesamiento incluyen:
Una vez que tengamos toda la información requerida, tomaremos una decisión en un plazo de 3 días hábiles. Las solicitudes se procesan dentro de las 72 horas, a menos que sean urgentes. Las solicitudes urgentes se procesan dentro de 24 horas.
Autorización para medicinas de la lista de medicamentos autorizados de Essential
Autorización para medicinas de la lista de medicamentos autorizados de Net Results
Para los afiliados con la lista de medicamentos de Net Results (lista de medicamentos autorizados), si se aprueba la solicitud de un medicamento fuera de la lista de medicamentos autorizados, se aplicarán estas categorías o "niveles" de costos:
Medicamentos no especializados = Nivel 4
Medicamentos especializados = Nivel 5
Algunos medicamentos pueden no tener cobertura de su plan o pueden tener un límite en el monto que puede recibir. La siguiente es una Lista de medicamentos sin cobertura o con cobertura limitada de muestra. No todos los medicamentos limitados figuran en la lista.
Para los pacientes autofinanciados y de planes ASO, es posible que deban llamar al Servicio al Cliente de Blue Cross NC para consultar qué límites podrían aplicar a sus medicamentos. Si no sabe con certeza si su grupo es un plan financiado o autofinanciado/ASO, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta de seguro.
Para los grupos que en 2013 tuvieron un máximo de por vida de $5,000 y pudieron trasladar esto por las actualizaciones a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, este beneficio sigue disponible. De lo contrario, el beneficio es el siguiente (llame a Servicio al Cliente para confirmar):
Planes financiados e individuales / familiares
Los medicamentos contra la infertilidad están limitados al siguiente máximo de la cobertura de por vida por afiliado:
*Requieren autorización previa para su cobertura.
Planes financiados e individuales / familiares:
Tadalafil (Cialis) 2.5mg o 5mg: 30 comprimidos cada 30 días
4 comprimidos o unidades cada 30 días
Sin cobertura.
Limitadas a las mujeres afiliadas que tienen planeado un embarazo, están embarazadas actualmente o amamantando.
Además de la limitación de beneficios mencionada anteriormente, algunas vitaminas prenatales se excluyen por completo de la cobertura. Estos incluyen, aunque no exclusivamente:
Todos: sin cobertura. Vea la lista de medicamentos y productos no aprobados por la FDA (PDF) para conocer los medicamentos que no tienen cobertura.
Todos: límite máximo de 7 días para el surtido inicial. Si este no es el primer surtido, pero Blue Cross NC no tiene el historial de reclamaciones del paciente, se deben usar los Criterios de QL de opioides IR (PDF) y el formulario de fax de QL de opioides IR (PDF).
Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.
No tiene cobertura como beneficio estándar. Vea la Lista de medicamentos de venta libre (OTC) que no tienen cobertura (PDF).
Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.
No tiene cobertura como beneficio estándar. Vea una lista de los medicamentos específicos para la pérdidad de peso que no tienen cobertura (PDF).
Las reclamaciones individuales de más de $10,000 requieren autorización previa (salvo los antivirales, los antiinfecciosos, los anticonvulsivos, la insulina, los medicamentos especializados y los medicamentos que ya están sujetos a los requisitos de Autorización previa o Terapia escalonada).
No pague de más por sus medicamentos. Podrían cobrarle más si toma medicamentos de marca en lugar de medicamentos genéricos. Si existe un motivo médico por el que necesita un medicamento de marca:
Los medicamentos se clasifican dentro de una de cuatro, cinco o seis categorías conocidas como niveles de copago o coseguro, con base en el uso, el costo y la eficacia clínica dedichos medicamentos. Nuestro motor de búsqueda de medicamentos con receta puede indicarle qué nivel se aplica a un medicamento específico, tomando como base su plan de beneficios.
Nivel 1: el nivel de costo más bajo para medicamentos recetados, la mayoría genéricos.
Nivel 2: costo medio, la mayoría son genéricos, incluye algunos medicamentos recetados de marca.
Nivel 3: costo más alto, la mayoría son de marca, algunos son medicamentos especializados.
Nivel 4: el costo más alto de todos los niveles, la mayoría son medicamentos especializados.
Nivel 1: el nivel de costo más bajo para medicamentos recetados, la mayoría genéricos.
Nivel 2: costo medio, la mayoría son genéricos, incluye algunos medicamentos recetados de marca.
Nivel 3: alto costo, la mayoría son medicamentos de marca.
Nivel 4: costo más alto, la mayoría son de marca, algunos son medicamentos especializados.
Nivel 5: el costo más alto de todos los niveles, la mayoría son medicamentos especializados.
Nivel 1: el nivel de costo más bajo para medicamentos recetados, la mayoría genéricos.
Nivel 2: costo medio, la mayoría son genéricos, incluye algunos medicamentos recetados de marca.
Nivel 3: alto costo, la mayoría son medicamentos de marca.
Nivel 4: costo más alto, la mayoría son de marca, algunos son medicamentos especializados.
Nivel 5: algunos de los medicamentos recetados de costo más alto, la mayoría son medicamentos especializados.
Nivel 6: el costo más alto de todos los niveles, la mayoría son medicamentos especializados.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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