Búsqueda de medicamentos

Para alentar el uso apropiado de los medicamentos con receta, Blue Cross NC puede restringir la cantidad cubierta por el plan de seguro. Eso puede conllevar tomar menos píldoras cada día sin cambiar la concentración total del medicamento.

Blue Cross NC exige que los pacientes primero prueben un medicamento o un dispositivo que no esté restringido antes de que se apruebe uno que sí tiene restricciones. Es posible que los pacientes reciban cobertura para un medicamento restringido si los proveedores le informan por escrito a Blue Cross que:

• El paciente ya ha utilizado el medicamento no restringido y no resultó eficaz para tratar la afección; o
• El proveedor cree que es probable que el medicamento no restringido sea perjudicial para la salud del paciente o no sea eficaz para tratar su afección.

Un medicamento que está fuera de la lista de medicamentos autorizados es el que no está dentor de la lista de medicamentos de Blue Cross NC de un paciente. No todas las listas de medicamentos tienen medicamentos fuera de la lista de medicamentos autorizados. Los proveedores deben confirmar que un paciente primero ha probado el o los medicamentos en su lista, y que estos resultaron ineficaces o perjudiciales. Además, debe cumplirse cualquier criterio clínico específico para medicamentos antes de la aprobación (disponible en la sección Búsqueda de medicamentos).

Pueden usarse para tratar una afección compleja o poco común y suelen ser:

• Recetados con una dosis o administración especial 
• Recetados por un especialista
• Considerablemente más costosos que los usados en terapias alternativas

Los medicamentos de especialidad tienen un suministro limitado para 30 días y los pacientes deben conseguirlos en una farmacia de especialidad dentro de la red, por lo que sus beneficios se aplicarán a la receta médica. Las opciones de farmacias dentro de la red dependen de los beneficios del plan del paciente.

Autorización para medicinas de la lista de medicamentos autorizados de Essential 

• Evalúe si existe otro medicamento que el paciente podría tomar.
• Revise su lista de medicamentos para ver si allí figura el nuevo medicamento. Si está en la lista, ¡no tiene que hacer nada más!
• Si sigue necesitando el medicamento que no está en la lista de medicamentos autorizados, envíenos una solicitud para que aprobemos su medicamento no autorizado.
• Para que lo aprobemos, tiene que reunir los Criterios de excepción para medicamentos no autorizados (PDF). Si el medicamento figura en la herramienta de búsqueda de medicamentos, es posible que igual se apliquen estos requisitos.
• Su proveedor debe enviar todos los detalles, con su firma, a Blue Cross NC:
  • Todas las solicitudes se pueden enviar a través de CoverMyMeds o por fax.
  • Si un medicamento no figura en los resultados de búsqueda de medicamentos, puede solicitarlo con el Formulario de solicitud de excepción para medicamento no autorizado - FAX (PDF)
  • Si el medicamento aparece en la búsqueda, use el formulario de fax que aparece allí.
• Si se aprueba su solicitud de un medicamento que no está en la lista de medicamentos autorizados, se aplicarán estos niveles de costo o "niveles": lista de medicamentos autorizados Essential = Nivel 5.
• Si tiene preguntas o quiere consultar el estado de su revisión, llámenos al 800-672-7897.

Autorización para medicinas de la lista de medicamentos autorizados de Net Results

• Evalúe si existe otro medicamento que el paciente podría tomar.
• Si sigue necesitando el medicamento que requiere una MN-PA, su proveedor debe enviar una solicitud de aprobación
• Para obtener aprobación, debe cumplir con los criterios de Autorización de necesidad médica (PDF) de su plan. Si el medicamento figura en la sección Búsqueda de medicamentos, se pueden aplicar estos requisitos.
• El médico o proveedor debe enviar todos su detalles y su firma en el Formulario de fax de Solicitud de AP por necesidad médica (PDF), a Blue Cross NC
• Si tiene preguntas o quiere consultar el estado de su revisión, llámenos al 800-672-7897

Para los afiliados con la lista de medicamentos de Net Results (lista de medicamentos autorizados), si se aprueba la solicitud de un medicamento fuera de la lista de medicamentos autorizados, se aplicarán estas categorías o "niveles" de costos:

Medicamentos no especializados​​​​​​​ = Nivel 4
Medicamentos especializados​​​​​​​ = Nivel 5

Para los grupos que en 2013 tuvieron un máximo de por vida de $5,000 y pudieron trasladar esto por las actualizaciones a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, este beneficio sigue disponible. De lo contrario, el beneficio es el siguiente (llame a Servicio al Cliente para confirmar):

Planes financiados e individuales / familiares
Los medicamentos contra la infertilidad están limitados al siguiente máximo de la cobertura de por vida por afiliado:

• Folitropinas (como Follistim AQ, Gonal-F*) (5 mL)
• Estimulantes orales de la ovulación (Clomid) (360 comprimidos)
• Estimulantes de la ovulación inyectables, vía subcutánea (por ej., Ovidrel*) (1,000 microgramos)
• Estimulantes de la ovulación inyectables intramusculares (por ej., Novarel, Pregnyl) (40,000 unidades)
• Menotropinas (por ej., Menopur) (1,500 unidades)
• Antagonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina (como Cetrotide, Ganirelix) (3 mg)
• Progestinas (por ej., Crinone 8%* gel) (101.25 g o 90 jeringas/aplicadores)
• Progestinas (por ej., Prometrium* supositorios, Endometrin, supositorios) (90 unidades)

*Requieren autorización previa para su cobertura.

Planes financiados e individuales / familiares:

Tadalafil (Cialis) 2.5mg o 5mg: 30 comprimidos cada 30 días
4 comprimidos o unidades cada 30 días

Sin cobertura.

Limitadas a las mujeres afiliadas que tienen planeado un embarazo, están embarazadas actualmente o amamantando. 

Además de la limitación de beneficios mencionada anteriormente, algunas vitaminas prenatales se excluyen por completo de la cobertura. Estos incluyen, aunque no exclusivamente:

• Azeschew
• Azesco
• DermacinRx Pretrate
• Pregenna
• Prenara
• Prenatryl
• Prenatrix
• Trinaz
• Zalvit
• Ziphex

Todos: sin cobertura. Vea la lista de medicamentos y productos no aprobados por la FDA (PDF) para conocer los medicamentos que no tienen cobertura.

Todos: límite máximo de 7 días para el surtido inicial. Si este no es el primer surtido, pero Blue Cross NC no tiene el historial de reclamaciones del paciente, se deben usar los Criterios de QL de opioides IR (PDF) y  el formulario de fax de QL de opioides IR (PDF).

Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.

No tiene cobertura como beneficio estándar. Vea la Lista de medicamentos de venta libre (OTC) que no tienen cobertura (PDF).

Consulte el manual de beneficios para conocer la cobertura.

No tiene cobertura como beneficio estándar. Vea una lista de los medicamentos específicos para la pérdidad de peso que no tienen cobertura (PDF).

Las reclamaciones individuales de más de $10,000 requieren autorización previa (salvo los antivirales, los antiinfecciosos, los anticonvulsivos, la insulina, los medicamentos especializados y los medicamentos que ya están sujetos a los requisitos de Autorización previa o Terapia escalonada).

• Información de criterios (PDF)
• Información de envío por fax (PDF)