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Formularios de reclamación

Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamación nacionales.

International Claim Form (PDF)

Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)

El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.

Member Travel Benefit Claim Form (PDF)

¿Necesita ayuda para presentar una reclamación? Viste nuestro Centro de conocimiento de afiliados para recibir instrucciones detalladas.

Formularios de apelaciones

Para encontrar más información para presentar una apelación, visite nuestro Centro de conocimiento de afiliados.

Formularios de cobertura

Continuity of Care Form (PDF) ⁠– allows members and their dependents to continue receiving care from a provider who is no longer in the Blue Cross NC network.

Blue Cross NC Member Authorization Form (PDF) ⁠– authorization to disclose your protected health information (PHI) to anyone that you designate and for any purpose.

Student Leave of Absence Certification Form (PDF) ⁠– certifies a dependent child has lost their student status at a postsecondary educational institution due to a leave of absence caused by a serious illness or injury. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.

Solicitud de autorización del afiliado (Spanish) (PDF)⁠

Orden Certification of Health Insurance Coverage Form - por pólizas que hayan terminado (finalizaron)