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Formularios de reclamación
Los afiliados de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación, apelar una denegación de beneficios y conocer más sobre su cobertura en función de su tipo de plan. Tenga en cuenta que la mayoría de los proveedores de la red de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación en su nombre. Consulte también nuestros consejos para la presentación de reclamaciones, a fin de evitar el rechazo de las mismas por correo.
Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamación nacionales.
El formulario de reclamo solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.
Formulario de reclamación de beneficios de viaje para afiliados (PDF)
Formularios de apelaciones
El objetivo de estos formularios de apelaciones no es apelar decisiones de suscripción. Si desea apelar decisiones de suscripción, pruebe una de las siguientes opciones:
- Revise su carta de decisión de suscripción para conocer las instrucciones para apelar.
- Comuníquese con su agente local.
- Llámenos al 888-922-3140.
Formularios de cobertura
- Formulario de continuidad de atención médica (PDF) - Permite a los afiliados y sus dependientes seguir recibiendo atención médica de un proveedor que ya no esté en la red de Blue Cross NC.
- Formulario de autorización de afiliados de Blue Cross NC (PDF) - Autorización para divulgar su información de salud protegida (PHI, en inglés) a cualquier persona que usted designe y con cualquier fin.
- Formulario de certificación de licencia para estudiantes (PDF) - Certifica que un niño dependiente perdió su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria por ausentarse como consecuencia de una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.
- Solicitud de autorización del afiliado (español) (PDF)
- Solicitar certificado de cobertura de seguro médico para pólizas que terminaron (finalizaron)
Preguntas frecuentes
En la mayoría de los casos, no es necesario que usted presente sus propias reclamaciones. Generalmente, el proveedor participante se encarga de presentarlas por usted. Sin embargo, es posible que usted deba presentar reclamaciones para productos o servicios de la vista y dentales.
Si necesita un formulario de reclamación o asistencia para presentar una reclamación, ingrese a Blue Connect y selecciones Reclamaciones o comuníquese con el Servicio al Cliente al 877-258-3334 o escriba a:
Servicio al Cliente de Blue Cross NC
P.O Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Envíe sus reclamaciones sobre servicios dentales a:
Blue Cross Blue Shield of North Carolina
Attn: Dental Blue Claims Unit
P.O. Box 2100
Winston-Salem, NC 27102
O
Blue Cross Blue Shield of North Carolina
Attn: Dental Blue Select Claims Unit
P.O. Box 2400
Winston-Salem, NC 27102
Para presentar una reclamación sobre medicamentos con receta que compró en una farmacia fuera de la red o no participante:
Consulte su manual de beneficios para afiliados si desea confirmar si sus beneficios de farmacia se ofrecen a través de Blue Cross NC. En algunos casos, los empleadores adquieren planes de medicamentos con receta, que tienen contrato con un proveedor que no pertenece a Blue Cross NC.
Si en su tarjeta de seguro del afiliado dice Prime Therapeutics en el reverso, complete este formulario de reclamaciones de Prime Therapeutics (PDF) y envíelo por correo a:
PrimeMail
P.O. Box 650041
Dallas, TX 75265-0041
Si necesita presentar una reclamación, envíela por correo a tiempo para que Blue Cross NC la reciba dentro de los 18 meses posteriores al servicio proporcionado. Las reclamaciones que no sean recibidas dentro de un período de 18 meses a partir de la fecha de prestación del servicio no tendrán cobertura, salvo que una reclamación esté relacionada con un sujeto que sea incapaz desde el punto de vista jurídico.
Tiene el derecho de solicitar una apelación formal por el pago o la denegación de una reclamación. Puede encontrar una descripción detallada de este proceso en su manual de beneficios. Los representantes de Servicio al Cliente también pueden ayudarle a iniciar el proceso de apelaciones.
Blue Cross NC trabajará con usted para resolver el problema. En cada paso del proceso de apelación hay plazos específicos para presentar una queja y para que Blue Cross NC le notifique la decisión a usted o a su proveedor.
Puede ver el estado de una reclamación ingresando a Blue Connect. Con Blue Connect, usted puede acceder a la siguiente información sobre una reclamación presentada:
- Estado del procesamiento
- Fecha de recepción
- Montos de facturación y pago
- Cuánto dinero se ha aplicado al deducible
- Proporción de cobertura para cualquier afiliado en la póliza
Blue Cross NC le enviará a su hogar un manual de beneficios completo después de que se haya inscrito. Tiene información detallada sobre sus beneficios específicos y servicios cubiertos.
En nuestro sitio web y en su portal para afiliados de Blue Connect encontrará mucha información sobre beneficios, reclamaciones y otros servicios para afiliados. Ingrese a Blue Connect para ver sus:
- Tarjetas del seguro para el afiliado
- Beneficios del plan
- Estados de reclamaciones
- Opciones de pago de facturas
- Saldos deducibles, montos de copagos, porcentajes del coseguro y otros gastos médicos personales
- Información de contacto en el Centro de preferencias de contacto
¿Necesita ayuda?
Puede enviar un correo electrónico seguro en cualquier momento a servicio al cliente a través de Blue Connect o llamar al 877-258-3334, de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. ET.
Si no recibe una aprobación previa o certificación de servicios (con excepción de atención de emergencia o por maternidad), su reclamación puede ser denegada, pagada por un monto inferior, o puede aplicarse una penalidad.
La aprobación previa o las remisiones dependen del plan que tenga. Si desea obtener más información, ingrese a su portal para afiliados en Blue Connect, donde puede buscar las normas para aprobaciones y autorizaciones previas en su manual de beneficios.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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© 2023 Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. Las marcas ®, SM de la Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de planes independientes de Blue Cross and Blue Shield. Blue Cross NC es la abreviatura de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.