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Formularios de reclamación

Los afiliados de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación, apelar una denegación de beneficios y conocer más sobre su cobertura en función de su tipo de plan. Tenga en cuenta que la mayoría de los proveedores de la red de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación en su nombre. Consulte también nuestros consejos para la presentación de reclamaciones, a fin de evitar el rechazo de las mismas por correo.

Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamación nacionales.

International Claim Form (PDF)

Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)

El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.

Member Travel Benefit Claim Form (PDF)

Formularios de apelaciones

Como afiliado puede usar el formulario de apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o pago. Además puede usar este formulario para apelar otras decisiones adversas sobre beneficios.

Si desea apelar decisiones de suscripción, pruebe una de las siguientes opciones:

  • Revise su carta de decisión de suscripción para conocer las instrucciones para apelar.
  • Comuníquese con su agente local.
  • Llámenos al 888-922-3140.

Formularios de cobertura

Preguntas frecuentes

En la mayoría de los casos, no es necesario que usted presente sus propias reclamaciones. Generalmente, el proveedor participante se encarga de presentarlas por usted. Sin embargo, es posible que usted deba presentar reclamaciones para productos o servicios de la vista y dentales.

Si necesita un formulario de reclamación o asistencia para presentar una reclamación, ingrese a Blue Connect y selecciones Reclamaciones o comuníquese con el Servicio al Cliente al 877-258-3334 o escriba a:

Servicio al Cliente de Blue Cross NC

P.O Box 2291

Durham, NC 27702-2291

Envíe sus reclamaciones sobre servicios dentales a:

Blue Cross Blue Shield of North Carolina

Attn: Dental Blue Claims Unit

P.O. Box 2100

Winston-Salem, NC 27102

O

Blue Cross Blue Shield of North Carolina

Attn: Dental Blue Select Claims Unit

P.O. Box 2400

Winston-Salem, NC 27102

Para presentar una reclamación sobre medicamentos con receta que compró en una farmacia fuera de la red o no participante:

Consulte su manual de beneficios para afiliados si desea confirmar si sus beneficios de farmacia se ofrecen a través de Blue Cross NC. En algunos casos, los empleadores adquieren planes de medicamentos con receta, que tienen contrato con un proveedor que no pertenece a Blue Cross NC.

Si su tarjeta de seguro dice Prime Therapeutics en el dorso, complete este Prime Therapeutics claim form (PDF) y envíelo a:

PrimeMail

P.O. Box 650041

Dallas, TX 75265-0041

Si necesita presentar una reclamación, envíela por correo a tiempo para que Blue Cross NC la reciba dentro de los 18 meses posteriores al servicio proporcionado. Las reclamaciones que no sean recibidas dentro de un período de 18 meses a partir de la fecha de prestación del servicio no tendrán cobertura, salvo que una reclamación esté relacionada con un sujeto que sea incapaz desde el punto de vista jurídico.

Tiene el derecho de solicitar una apelación formal por el pago o la denegación de una reclamación. Puede encontrar una descripción detallada de este proceso en su manual de beneficios. Los representantes de Servicio al Cliente también pueden ayudarle a iniciar el proceso de apelaciones.

Blue Cross NC trabajará con usted para resolver el problema. En cada paso del proceso de apelación hay plazos específicos para presentar una queja y para que Blue Cross NC le notifique la decisión a usted o a su proveedor.

 

Puede ver el estado de una reclamación ingresando a Blue Connect. Con Blue Connect, usted puede acceder a la siguiente información sobre una reclamación presentada:

  • Estado del procesamiento
  • Fecha de recepción
  • Montos de facturación y pago
  • Cuánto dinero se ha aplicado al deducible
  • Proporción de cobertura para cualquier afiliado en la póliza

Blue Cross NC le enviará a su hogar un manual de beneficios completo después de que se haya inscrito. Su manual de beneficios también está disponible en la página Coverage (Cobertura) del portal para afiliados Blue Connect℠. Tiene información detallada sobre sus beneficios específicos y servicios cubiertos.

En nuestro sitio web y en su portal para afiliados de Blue Connect encontrará mucha información sobre beneficios, reclamaciones y otros servicios para afiliados.
Ingrese a Blue Connect para ver sus:

  • Tarjetas del seguro del afiliado
  • Beneficios del plan
  • Estados de reclamaciones
  • Opciones de pago de facturas
  • Saldos deducibles, montos de copagos, porcentajes del coseguro y otros gastos médicos personales
  • Información de contacto en el Centro de preferencias de contacto

¿Necesita ayuda?
Puede enviar un mensaje seguro en cualquier momento a través de Blue Connect o llamar al 877-258-3334, de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. ET.

Si no recibe una aprobación previa o certificación de servicios (con excepción de atención de emergencia o por maternidad), su reclamación puede ser denegada, pagada por un monto inferior, o puede aplicarse una penalidad.

 

La aprobación previa o las remisiones dependen del plan que tenga. Visite la página Coverage (Cobertura) de su portal para afiliados Blue Connect℠ para encontrar las reglas enumeradas en su manual de beneficios.