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Centro de conocimiento

Entender el proceso de apelación

¿Se le negó su reclamación cuando cree que debería haber sido aprobada? Conozca cómo presentar una apelación

¿Por qué puede presentar una apelación​​​​​​​?

Como afiliado de Blue Cross Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC), tiene la opción de presentar una apelación cuando se rechaza una reclamación. Puede optar por presentar una apelación para disputar un pago, una decisión de cobertura o para otras determinaciones adversas de beneficios.

¿Qué es una determinación adversa de beneficios?

Una determinación adversa de beneficios significa una denegación de cobertura. Esto puede suceder si su seguro médico:

  • Ha denegado un beneficio
  • No pagará por un servicio que ya ha recibido
  • Ha cancelado la cobertura

¿Qué es una carta de determinación adversa de beneficios?

Es posible que se le envíe una carta de determinación adversa de beneficios, o carta de denegación, cuando se niega una reclamación. Incluye detalles sobre:

  • ¿Por qué se rechazó su reclamo?
  • Qué información se necesita para procesar una apelación
  • Cómo presentar una apelación

Información útil sobre el proceso de apelación

Cuándo presentar una apelación

Puede presentar una apelación si su reclamo fue denegado por cualquiera de las siguientes razones:

  • Su plan no cubre los servicios o procedimientos enumerados en la reclamación o que fueron denegados debido a un límite de beneficios.
  • Los procedimientos recibidos se consideran no médicamente necesarios, experimentales, de investigación o cosméticos.
  • La cobertura requiere autorización previa.

Nota importante: Debe presentar su apelación dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la Determinación Adversa de Beneficios o carta de denegación.

Cómo comenzar con su apelación

Utilice la función Member Appeals Form (PDF) para presentar apelaciones.

Qué información incluir en la apelación

Asegúrate de incluir:

  • Su nombre
  • Su ID de suscriptor o número de identificación de miembro (que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro)
  • Información de servicio/reclamación
  • Motivo de la apelación
  • Cualquier comentario, documento de respaldo, registro y otra información que le gustaría que consideráramos

Dónde enviar su apelación

Los formularios de apelación se pueden enviar por correo postal o por fax:

Dirección para correspondencia:

Derechos y apelaciones de los afiliados
    Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
    PO Box 30055
    Durham, NC 27702-3055

Número de fax:

    919-765-4409

Plan PPO del Plan de Salud del Estado, envíe los formularios por fax al 919-765-2322

Para apelaciones en español o formularios de apelaciones dentales, consulta nuestro archivo de formularios para afiliados.

¿Cuánto dura el proceso de apelación?

Blue Cross NC revisará su apelación para determinar si los servicios que recibió están cubiertos por su plan. Dependiendo de su plan y del nivel de revisión que requiera su apelación, el plazo para decidir sobre su apelación puede variar.

Puede obtener más información sobre cuánto tiempo pueden demorar las apelaciones consultando su Folleto de beneficios en su portal para miembros de Blue Connect. También puede ponerse en contacto con nosotros para obtener más información.