¿Por qué puede presentar una apelación?
Como afiliado de Blue Cross Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC), tiene la opción de presentar una apelación cuando se rechaza una reclamación. Puede optar por presentar una apelación para disputar una decisión de pago o cobertura o para otras decisiones adversas sobre beneficios.
Una decisión adversa sobre beneficios significa que su plan de seguro médico le ha negado un beneficio, no pagará un servicio que ya recibió o ha rescindido la cobertura.
No tiene que resolverlo solo. Blue Cross NC está aquí para ayudarlo en cada paso del camino a la hora de presentar una apelación.
Cuándo presentar una apelación
Es posible que desee apelar si su reclamación fue rechazada por cualquiera de los siguientes motivos:
- Su plan no cubre los servicios o procedimientos enumerados en el reclamo.
- Los procedimientos recibidos se consideran no médicamente necesarios, experimentales, de investigación o cosméticos.
- La cobertura requiere autorización previa.
- Su reclamación fue rechazada debido a un límite en el beneficio.
Puede obtener más información sobre reclamaciones de seguros visitando nuestro artículo de blog sobre el tema.
Cuando presente una apelación, Blue Cross NC revisará su caso para determinar si los servicios que recibió están cubiertos por su plan.
Cómo presentar una apelación
Como afiliado de Blue Cross NC, use el member appeal form (PDF) para disputar una decisión de pago o para apelar otras decisiones adversas sobre beneficios. Este proceso se aplica a nuestros afiliados individuales y familiares (menores 65 años).
Para comenzar con la presentación de una apelación:
- Revise las instrucciones de apelación en su explicación de beneficios (EOB) o en su carta de determinación adversa de beneficios. Puede encontrar la EOB en su cuenta Blue Connect.
- Reúna la información necesaria, como historial y registros médicos, referencias o datos adicionales.
- Mantenga registros de todos los documentos de la reclamación y conversaciones telefónicas, incluidas fechas, horas y notas tomadas.
- Para nombrar un representante autorizado para ayudar con su apelación, complete el Member Appeal Representation Authorization Form (PDF).
- Envíe los formularios de apelación adecuados de la siguiente lista:
Dónde enviar sus formularios de apelación
Las solicitudes de apelación se pueden enviar por el correo postal de los Estados Unidos a nuestra dirección de apelaciones:
Derechos y apelaciones de los afiliados
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 30055
Durham, NC 27702-3055
Para apelaciones de servicios odontológicos, siga las instrucciones en los formularios de apelaciones y quejas de servicios odontológicos:
Preguntas frecuentes de apelaciones
Debe presentar su apelación dentro de los 180 días a partir de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios.
Dependiendo de su plan o del nivel de revisión, el plazo para decidir sobre su apelación puede variar. Comuníquese con nosotros y un representante de servicio al cliente de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina podrá ayudarlo a determinar cuánto tiempo podría demorar el proceso, o consulte su manual de beneficios para conocer los plazos de las apelaciones.
Para apelar un reclamo, complete el member appeal form (PDF). Si prefiere escribir una carta de apelación, asegúrese de incluir:
- Su nombre
- Su número de identificación de suscriptor o número de identificación de afiliado (que aparece en su tarjeta de seguro de afiliado)
- Información de servicio/reclamación
- Motivo de la apelación
- Cualquier comentario, documentos de respaldo, registros y otra información que desee que consideremos
Hay dos formas de presentar una apelación:
- Por correo:
Derechos y apelaciones de los afiliados
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 30055, Durham, NC 27702-3055
- Por fax:
Fax: 919-765-4409 (o 919-765-2322 para planes PPO State Health Plan)
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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