Términos confusos del seguro

Entender el seguro médico puede ser difícil. Lo sabemos. Aprender el vocabulario específico es el primer paso.

Podemos decir que hasta la información básica sobre el seguro médico puede ser difícil de entender.

Queremos ayudar. Lea en cada pestaña a continuación definiciones más cortas y más claras de las palabras relacionadas con el seguro médico más usadas y malinterpretadas.

Monto permitido

El monto permitido es el monto máximo que su compañía de seguro considera razonable para los servicios cubiertos. El monto permitido incluye todo pago al proveedor más todo deducible, coseguro y copago. Para los proveedores dentro de la red, el monto permitido normalmente es el monto que el proveedor acepta como pago total.

En otras palabras:

Su compañía de seguro acuerda el precio con cada médico y proveedor de su red. El monto permitido es el máximo que un médico tiene permitido cobrar y es el máximo que su seguro pagará por un servicio de atención médica cubierto por su plan.

Es bueno saber:

Si un proveedor le cobra más que el monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia.

Coseguro

El coseguro es el costo que comparten usted y su seguro para pagar los servicios cubiertos después de que haya alcanzado el deducible del período de beneficios. El coseguro suele mostrarse como un porcentaje.

Por ejemplo, si su coseguro es del 20%, usted deberá pagar el 20% de los gastos médicos cubiertos después de haber alcanzado el deducible (y su seguro pagará el 80%) hasta que alcance el límite de gastos médicos personales por el período de beneficios (normalmente un año).

Una vez que alcanza el límite de gastos médicos personales, su seguro debe pagar el 100% de todos los servicios cubiertos por el resto del período de beneficios.

Los afiliados de Blue Cross NC pueden encontrar su porcentaje de coseguro en la página Benefits (Beneficios) en Blue Connect, en la tarjeta del seguro o en el resumen de beneficios de su manual de beneficios.

En otras palabras:

El coseguro es su porción del costo de un servicio médico cubierto después de haber alcanzado su deducible por su período de beneficios (un año).

Es bueno saber:

Por lo general, los planes de seguro médico con primas mensuales bajas tienen coseguros más altos. Los planes con primas mensuales altas tienen coseguros más bajos.

Copago

El copago es el monto fijo en dólares que usted paga al momento de recibir un servicio cubierto. Los montos de los copagos pueden variar según:

  • Los beneficios o la cobertura que incluye su plan de seguro médico
  • Los servicios que recibe
  • El uso de médicos y hospitales dentro de la red en vez de fuera de la red
  • La consulta con un proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) en vez de un especialista
  • El uso de medicamentos genéricos en vez de medicamentos de marca

En otras palabras:

El copago es el monto fijo en dólares que paga (por ejemplo, los $20 que paga al irse del consultorio del médico) por recibir servicios médicos o adquirir medicamentos con receta.

Es bueno saber:

Observe su tarjeta de seguro. Debería incluir los montos de copago de los diferentes tipos de consultas, por ejemplo el cargo de un PCP y el de un especialista. Los afiliados de Blue Cross NC pueden encontrar esta información en el dorso de su tarjeta del seguro.

Deducible

El deducible es el monto en dólares que usted debe pagar por servicios cubiertos durante un período de beneficios, antes de que los beneficios sean pagaderos por el plan de seguro médico. El deducible no incluye coseguro, cargos que superen el monto permitido, montos que superen cualquier máximo o gastos por servicios no cubiertos. Los afiliados de Blue Cross NC pueden encontrar el monto de sus deducibles en la página de beneficios o bien pueden leer el manual de beneficios para conocer los servicios correspondientes al deducible.

En otras palabras:

El deducible es el monto fijo en dólares que paga por servicios médicos cubiertos en cada período de beneficios (normalmente un año) antes de que Blue Cross NC comience a pagar por dichos servicios.

Es bueno saber:

Sus copagos (esos cargos que usted paga al irse del consultorio del médico) no cuentan para alcanzar su monto de deducible anual.

EOB o explicación de beneficios

La EOB o explicación de beneficios muestra el precio de un servicio médico, el monto que Blue Cross NC reembolsará a un proveedor según las tarifas negociadas, lo que el plan de seguro médico les pagará y sus ahorros como afiliado. También verá cuánto ha pagado de su deducible y los copagos, coseguros y otros montos que puede deber. Además, la explicación de beneficios le mostrará cuánto puede ahorrar si elige proveedores dentro de la red. Los afiliados de Blue Cross NC pueden probar nuestra herramienta de búsqueda de EOB en Blue Connect para ver los detalles sobre sus reclamaciones procesadas.

En otras palabras:

Recibirá una EOB después de su consulta con un médico, proveedor de atención médica, farmacia o establecimiento médico. La explicación de beneficios incluye detalles de los servicios médicos que recibió, como la fecha, los montos pagados por el seguro y el costo que usted puede deber.

Es bueno saber:

Recibirá su explicación de beneficios por correspondencia. Compárela con las facturas de su médico para asegurarse de que todos los cargos sean los correctos y no tenga ninguna sorpresa luego.

Dentro de la red

El proveedor, hospital, médico u otro profesional o proveedor médico dentro de la red tiene un contrato con su plan de seguro médico. El proveedor fuera de la red es aquel que no tiene un contrato con Blue Cross NC y no participa en el programa BlueCard®.

En otras palabras:

Los proveedores de la red son médicos, proveedores de atención médica y establecimientos médicos que tienen un acuerdo o contrato con una compañia de seguro y participan en sus programas.

Es bueno saber:

Es posible que pague menos si usa los servicios de un proveedor dentro de la red. Para los afiliados de Blue Cross, los proveedores de servicios auxiliares fuera de Carolina del Norte son considerados dentro de la red únicamente si tienen un contrato directo con el plan de Blue Cross and Blue Shield en el estado en el que le prestan los servicios, incluso si participan en el programa BlueCard®.

Límite o máximo de gastos médicos personales

El límite de gastos médicos personales es el monto en dólares que paga por los servicios cubiertos en un período de beneficios (normalmente un año) antes de que su plan de seguro pague el 100% de los servicios cubiertos. El límite de gastos médicos personales puede incluir su deducible, coseguro y copagos según cuál sea su plan de seguro médico.

En otras palabras:

El límite de gastos médicos personales es el monto máximo que paga por la atención médica en un año antes de que su seguro comience a pagar todos los costos de los servicios cubiertos, incluso deducibles, coseguros y copagos (según qué plan tenga). 

Es bueno saber:

Puede pensar que los gastos médicos personales son como la gasolina, las tarifas de estacionamiento y los peajes que paga cuando hace un viaje laboral antes de que la compañía le reembolse el dinero que gastó. Puede mantener los costos bajos al controlar que su EOB (explicación de beneficios) coincida con las facturas del médico.

 

¡Esto es importante! ¡No todos los planes de seguro médico son iguales! Es posible que su plan sea muy diferente de lo que estamos mostrando aquí. Antes de adquirir un plan, verifique todos los detalles relativos a su responsabilidad de compartir costos y hable con un profesional del área de seguros para obtener más información.