Reclamaciones

En la mayoría de los casos, no es necesario que usted presente las reclamaciones. El proveedor participante se encarga de presentarlas por usted. Sin embargo, cuando una reclamación esté relacionada con lentes, marcos y productos dentales o servicios recibidos, deberá ser usted mismo quien se encargue de presentar las reclamaciones.

Si necesita un formulario de reclamación o asistencia para presentar una reclamación, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross NC llamando al 1-877-258-3334 o escriba a:

Servicio al Cliente de Blue Cross NC
P. O. Box 2291
Durham, NC 27702-2291

Envíe sus reclamaciones sobre servicios dentales por correo a:

Blue Cross Blue Shield of North Carolina
Attn: Dental Blue Claims Unit
P.O. Box 2100
Winston-Salem, NC 27102

Blue Cross Blue Shield of North Carolina
Attn: Dental Blue Select Claims Unit
P.O. Box 2400
Winston-Salem, NC 27102

Si su tarjeta de identificación de afiliado dice Prime Therapeutics en el dorso, eso significa que los beneficios relativos a sus recetas médicas son brindados a través de Prime Therapeutics. Complete un formulario de reclamación para presentar una reclamación sobre beneficios de medicamentos con receta obtenidos en una farmacia no participante. Los formularios de reclamación deberán enviarse por correo a:

PrimeMail
P.O. Box 650041
Dallas, TX 75265-0041

Si su tarjeta de identificación de afiliado dice Medco en el dorso, eso significa que los beneficios relativos a sus recetas médicas son brindados a través de Medco, Inc. Para presentar una reclamación por beneficios de medicamentos con receta obtenidos en una farmacia no participante, puede descargar el formulario en línea. Las reclamaciones relativas a medicamentos con receta deben ser enviadas a:

Medco Health Solutions, Inc.
P.O. Box 14711
Lexington, KY 40512

(En algunos casos, los grupos de empleador separan el beneficio de medicamentos con receta y firman un contrato con un proveedor aparte. Consulte su manual de beneficios para confirmar que sus beneficios de farmacia se ofrecen a través de Blue Cross NC.

Si necesita presentar una reclamación, envíela por correo con el tiempo suficiente para que Blue Cross NC la reciba dentro de un plazo de 18 meses a partir de la fecha en que se haya brindado el servicio. Las reclamaciones que no sean recibidas dentro de un período de 18 meses a partir de la fecha de prestación del servicio no tendrán cobertura, salvo que una reclamación esté relacionada con un sujeto que sea incapaz desde el punto de vista jurídico.

Los proveedores participantes solo pueden incluir en la factura los servicios sin cobertura o cobrarle cualquier monto correspondiente en concepto de deducible, copago o coseguro. Los proveedores no participantes pueden enviarle una factura por la diferencia entre el monto que Blue Cross NC autoriza y el monto que ellos aplican. Una vez que usted haya recibido los servicios, Blue Cross NC le enviará por correo un informe con la explicación de beneficios (EOB, en inglés). En esta EOB debería figurar el monto que usted adeuda. Si necesita ayuda con las facturas de los proveedores, comuníquese con Servicio al Cliente llamando al 1-877-258-3334.

Puede ver el estado de una reclamación ingresando a Blue Connect. Con Blue Connect, usted puede acceder a la siguiente información sobre una reclamación presentada:

  • Estado del procesamiento
  • Fecha de recepción
  • Montos de facturación y pago
  • Cuánto dinero se ha aplicado al deducible
  • Proporción de cobertura para cualquier afiliado en la póliza

El deducible es el monto en dólares que usted debe pagar por servicios cubiertos durante un período de beneficios, antes de que los beneficios sean pagados por Blue Cross NC. Debe alcanzar su monto correspondiente al deducible una vez en cada período de beneficios. En la mayoría de los servicios en los que se aplica un copago no se aplica un deducible, pero las visitas a la sala de emergencias o las hospitalizaciones de pacientes son la excepción. En las mencionadas excepciones, el copago se combina con el deducible correspondiente.

El copago es el monto fijo en dólares que usted debe pagar por ciertos servicios cubiertos. En términos generales, el proveedor cobra este monto en el momento en que se brinda el servicio. Los copagos no se acreditan para cubrir el deducible individual o familiar de cada período de beneficios.

El máximo del coseguro es el monto total que un afiliado está obligado a pagar en concepto de coseguro por servicios cubiertos, por período de beneficios. Este monto excluye cualquier deducible, copago y servicio no cubierto.

Si usted está inscrito en un plan de seguro médico de Blue Cross NC y en otro plan de seguro médico grupal, es posible que podamos coordinar beneficios con el otro plan.

La coordinación de beneficios (COB) tiene que ver con lo siguiente: si usted tiene cobertura de más de un plan de seguro, los beneficios de un plan son determinados por los beneficios del segundo plan y pagados antes de que los mencionados beneficios del segundo plan se determinen y paguen. El plan que determina los beneficios se denomina plan principal. El otro plan se denomina plan secundario. La COB se explica en más detalle en su manual de beneficios.

Ocasionalmente, es posible que reciba de Blue Cross NC un cuestionario sobre la coordinación de beneficios para que sepamos que debemos coordinar los beneficios con los del otro plan de beneficios. La ventaja de tener dos planes de beneficios es que un porcentaje mayor de sus gastos médicos personales puede ser cubierto por el plan secundario. Aun si no tiene dos planes de beneficios, devolver el cuestionario completado nos ayudará a mantener al día nuestros registros.

Las respuestas varían en función del plan. Si desea obtener más información, visite la sección Preguntas frecuentes en la página para afiliados de su plan.