Cómo presentar una reclamación

¿Necesita presentar una reclamación para reembolso de servicios médicos o dentales? Estamos para ayudarle.

¿Cuándo debería presentar una reclamación?

Posiblemente tenga que presentarla cuando:

Visite a un proveedor fuera de la red
Reciba servicios médicos en otros país (use el formulario de reclamación internacional) o mientras está en un crucero (use el formulario de reclamación para afiliados)
Le han dado un reembolso por productos o servicios de la vista o por medicamentos con receta¹

Posiblemente no tenga que presentar una reclamación cuando:

Visite un hospital en Carolina del Norte para recibir servicios o atención de emergencia. Si allí tienen su información de seguro, presentarán por usted la reclamación.
Use un médico dentro de la red. ¿Necesita ayuda para encontrar un proveedor dentro de la red? Pruebe nuestra herramienta Buscar atención médica.

Para evitar demoras y para que las reclamaciones se procesen correctamente, asegúrese de presentar todo lo que se detalla a continuación:²

Un formulario de reclamación firmado y completado por cada afiliado o paciente que recibe atención.
Un recibo. Su médico le entregará un recibo detallado de todos los servicios que usted recibió. Debe enviar el original (no una copia) con su reclamación.
Códigos de procedimiento válidos. Por ejemplo, 99203 es el código que corresponde para una cita en el consultorio médico o una cita ambulatoria para evaluación. Obtenga estos códigos de su médico.
- Obtenga un código de procedimiento diferente para cada servicio y
- Reciba un cargo aparte para cada código de procedimiento
Un código de diagnóstico para servicios o insumos. Obtenga estos códigos de su médico.

¿Visitó a un proveedor fuera del estado?

También debería presentar esta información del proveedor que remite y del proveedor que consultó:

Formularios de reclamación de insumos médicos y oftalmológicos

Formularios de reclamación para medicamentos con receta

Formularios de reclamación por servicios prestados fuera de EE. UU.