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Formularios y recursos

Solicitar revisión y autorización previas

Solicitamos revisión y autorización previas para algunos servicios antes de que puedan ser cubiertos por su plan de seguro médico.

Para proveedores dentro de la red

Los proveedores o especialistas en Carolina del Norte dentro de la red de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) solicitarán una revisión previa para usted. Usted puede consultar con su proveedor de atención médica para asegurarse de conseguir la revisión y autorización previas antes de que le proporcionen el servicio o le practiquen el procedimiento.

Para proveedores fuera de la red

Usted es responsable de verificar que los médicos y proveedores fuera de la red hayan solicitado a Blue Cross NC una revisión y autorización previas antes de brindar el servicio.

Esto también aplica para los proveedores de BlueCard® fuera de Carolina del Norte (esos son proveedores fuera del estado que tienen contrato con otros planes de Blue Cross Blue Shield).

En su manual de beneficios encontrará más información sobre la revisión y autorización previas específicas de su póliza.

La revisión y autorización previas también se conocen como:

  • Aprobación previa
  • Revisión prospectiva
  • Certificación
  • Certificación previa

En caso de emergencia, NO se requieren revisión ni autorización previas.

Se debe notificar a Blue Cross NC sobre una hospitalización de emergencia o urgencia antes del segundo día hábil de hospitalización.

Lista de códigos de revisión y autorización previas:

Esta lista se proporciona con el único fin de informar a los afiliados. Es una herramienta para los proveedores y se actualiza trimestralmente, en los primeros 10 días de los meses de enero, abril, julio y octubre.

Si no hay actualizaciones en este periodo, la lista permanecerá sin cambios hasta el próximo trimestre.

Ver la Lista de códigos de la aprobación previa del plan.

¿Por qué se necesitan la revisión y autorización previas?

La revisión previa y certificación garantizan que:

  • Sus beneficios cubran el servicio
  • El servicio sea necesario por razones médicas según la política médica de Blue Cross NC
  • El servicio se preste en el entorno de atención médica adecuado
  • El proveedor esté correctamente identificado como participante o no de la red
  • Se identifiquen circunstancias médicas especiales que requieren tipos específicos de revisión y seguimiento

Importante: Blue Cross NC puede autorizar un servicio recibido fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red si dicho servicio no está disponible de manera razonable dentro de la red o si hay algún problema de continuidad de la atención médica.

¿Qué tipos de procedimientos pueden requerir revisión y autorización previas?

El requisito de revisión y autorización previas puede depender de su plan de beneficios de Blue Cross NC. Siempre consulte su manual de beneficios para obtener información específica sobre su plan.

Los siguientes procedimientos normalmente requieren revisión previa y autorización previas:

  • Hospitalización (excepto hospitalización por maternidad) elegida y planificada con anticipación o no relacionada con una emergencia
  • Hospitalizaciones por maternidad de más de 48 horas después de parto natural o 96 horas después de una cesárea
  • Atención de enfermería privada, establecimiento de enfermería especializada, hospitalizaciones por rehabilitación aguda (recuperación con hospitalización a corto plazo), atención de salud domiciliaria (incluye enfermería y algunas infusiones en el hogar)
  • Servicios prestados por un proveedor de atención médica fuera de la red o fuera del estado que no es BlueCard® 
  • Servicios de ambulancia aérea (la ambulancia aérea de emergencia no requiere revisión previa)
  • Cierto equipo médico duradero (DME, en inglés)
  • Trasplantes de órgano sólido (por ejemplo, hígado) o médula ósea / célula madre
  • Cirugía y/o procedimientos ambulatorios

¿Cómo puede mi proveedor solicitar la revisión y autorización previas?

Comuníquese con Gestión de uso de Blue Cross NC al 800-672-7897 de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. ET para solicitar una revisión y autorización previas.