Algunos servicios requieren revisión previa y certificación de parte de Blue Cross NC antes de que los pueda cubrir su plan de seguro médico.
Responsabilidad ante la solicitud de revisión previa y certificación
Para proveedores dentro de la red
Los proveedores o especialistas de Carolina del Norte dentro de la red de Blue Cross NC solicitarán la revisión previa por usted. Usted puede consultar a su proveedor de atención médica para asegurarse de que consiguió la revisión previa antes de que le proporcione el servicio o el procedimiento en cuestión.
Para proveedores fuera de la red
Usted es responsable de asegurarse de que los médicos fuera de la red hayan solicitado la revisión previa y certificación a Blue Cross NC antes de recibir el servicio. El médico o su consultorio debería solicitar la revisión a Blue Cross NC. Esto también aplica a los proveedores de BlueCard® (proveedores fuera del estado que tienen contrato con otro plan Blue Cross Blue Shield) fuera de Carolina del Norte. En su manual de beneficios encontrará más información sobre la revisión previa y certificación específicas de su póliza.
A la revisión previa y certificación también se las conoce como:
- Aprobación previa del plan
- Autorización previa
- Revisión prospectiva
- Certificación
- Certificación previa
En caso de emergencia, NO se requiere revisión previa y certificación. Blue Cross NC debe ser notificado sobre la hospitalización de emergencia o urgencia antes del segundo día hábil de hospitalización.
Lista de códigos de revisión previa y certificación:
Esta lista se proporciona con el único fin de informar a los afiliados. Es una herramienta para los proveedores y se actualiza trimestralmente, en los primeros 10 días de los meses de enero, abril, julio y octubre. Si no hay actualizaciones en este periodo, la lista permanecerá sin cambios hasta el próximo trimestre.
¿Por qué se necesitan la revisión previa y certificación?
La revisión previa y certificación garantizan que:
- Sus beneficios cubran el servicio en cuestión
- El servicio sea necesario por razones médicas según la política médica de Blue Cross NC
- El servicio se preste en el entorno de atención médica adecuado
- El proveedor esté correctamente identificado como participante o no de la red
- Se identifiquen circunstancias médicas especiales que requieren tipos específicos de revisión y seguimiento
Nota: Blue Cross NC puede certificar un servicio prestado fuera de la red al nivel de beneficios dentro de la red si el servicio no está disponible de manera razonable dentro de la red o si hay algún problema de continuidad de la atención médica.
¿Qué tipos de procedimientos pueden requerir revisión previa y certificación?
El requisito de revisión previa y certificación puede depender de su plan de beneficios de Blue Cross NC. Siempre consulte su manual de beneficios para obtener información específica sobre su plan. Los siguientes procedimientos normalmente requieren revisión previa y certificación:
- Hospitalizaciones (a excepción de las hospitalizaciones por maternidad): optativas, planificadas con antelación o no relacionadas con una emergencia.
- Hospitalizaciones por maternidad de más de 48 horas después de parto natural o 96 horas después de una cesárea
- Atención de enfermería privada, establecimiento de enfermería especializada, hospitalizaciones por rehabilitación aguda (recuperación con hospitalización a corto plazo), atención de salud domiciliaria (incluye enfermería y algunas infusiones en el hogar).
- Servicios prestados por un proveedor de atención médica fuera de la red o fuera del estado que no es BlueCard®
- Servicios de ambulancia aérea (la ambulancia aérea de emergencia no requiere revisión previa)
- Algunos equipos médicos duraderos (EMD)
- Trasplantes: órgano sólido (por ej., hígado) o médula ósea/células madres
- Cirugía o procedimientos ambulatorios
¿Cómo puede mi proveedor solicitar la revisión previa y certificación?
Su proveedor de atención médica puede utilizar cualquiera de estas vías para solicitar la revisión previa y certificación:
- Por teléfono: Gestión de uso de Blue Cross NC al 1-800-672-7897 de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del este
- Por fax: Formulario de solicitud
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