Cómo denunciar un presunto caso de fraude y abuso
Elija cualquiera de las tres opciones que figuran a continuación.
| Teléfono: | Comuníquese con nuestra línea directa confidencial para casos de fraude llamando al 1-800-324-4963. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. |
| En línea: | Complete y envíe nuestro Formulario para denuncias de fraude en línea. |
| Correo o fax: | Descargue, imprima y envíe nuestro Formulario para denuncias de fraude en formato PDF. Nuestra dirección y número de fax se incluyen en dicho formulario. |
Tomaremos todas las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de toda la información que recibamos.
¿Qué es el fraude y el abuso en el ámbito de la atención médica?
El fraude y el abuso en el ámbito de la atención médica constituyen un problema nacional que nos afecta a todos, de forma directa o indirecta. Los cálculos efectuados a nivel nacional indican que cada año se pierden miles de millones de dólares por casos de fraude y abuso en el ámbito de la atención médica. Estas pérdidas generan mayores costos de atención médica y un potencial aumento en los costos de la cobertura.
Específicamente, el fraude en el ámbito de la atención médica es una declaración fraudulenta, un embaucamiento o un acto de engaño intencional que tiene por objetivo recibir un reintegro mayor. El abuso en la atención médica es una acto de negligencia o una conducta imprudente que se opone y contradice las actividades comerciales o prácticas médicas aceptables, con lo cual se genera un reintegro mayor.
Si bien Blue Cross and Blue Shield of North Carolina considera que la mayoría de los proveedores, afiliados, grupos y agentes de seguros son honestos, existe un pequeño grupo de personas que intenta aprovecharse de Blue Cross NC y de nuestros afiliados a través del fraude y abuso dentro del ámbito de la atención médica.
Tipos de fraude y abuso en el ámbito de la atención médica
En la atención médica, el fraude y el abuso pueden cometerse de diferentes formas. Entre las más comunes se incluyen:
Proveedores
- Facturación de servicios que no se han proporcionado
- Doble presentación de una reclamación por un mismo servicio
- Tergiversación del servicio brindado
- "Codificación fraudulenta": Cobrar por un servicio de mayor complejidad o más costoso que el servicio que realmente se ha brindado.
- Facturación de un servicio con cobertura en casos en los que el servicio en cuestión no está cubierto
Afiliados
- Utilizar una tarjeta de identificación de afiliado perteneciente a otra persona
- Incorporar a la póliza de personas no elegibles para la cobertura (ej.: los nietos)
- No eliminar una determinada persona de la póliza cuando dicha persona deja de ser elegible (por ej.: un excónyuge)
- Realizar "múltiples consultas": Consultas a varios médicos para obtener múltiples recetas médicas.
Ayúdenos a evitar los casos de fraude y abuso en el ámbito de la atención médica
Blue Cross NC asigna gran importancia a la lucha contra el fraude y el abuso en la atención médica. Es por eso que Blue Cross NC cuenta con un departamento dedicado a prevenir los casos de fraude y abuso: la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, en inglés). La Unidad de Investigaciones Especiales cuenta con un equipo de expertos profesionales que revisa en detalle todas las denuncias de presuntos casos de fraude y abuso.
La misión de la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross NC es detectar, investigar, prevenir, iniciar un proceso judicial y recuperar la pérdida de los activos pertenecientes a la corporación y a los clientes como consecuencia de acciones fraudulentas y abusivas perpetradas por proveedores, afiliados, grupos, agentes de seguros y otros.
Si usted sospecha que Blue Cross NC y sus afiliados están siendo víctimas de un caso de fraude y abuso en la atención médica, haga la denuncia pertinente a la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross NC en forma inmediata, a través de cualquiera de los medios antes especificados. Su asistencia ayudará a Blue Cross NC en sus ininterrumpidos esfuerzos por evitar el incremento de costos en la atención médica.
Consejos para evitar el fraude y el abuso en el ámbito de la atención médica
El fraude y abuso en la atención médica es un problema nacional, por lo que su asistencia es fundamental para ayudarnos a prevenirlo. A continuación incluimos algunos consejos sencillos que pueden ayudarle a prevenir el fraude y el abuso:
- Revise su explicación de beneficios para corroborar que las fechas de servicios, los nombres de los proveedores y los tipos de servicio informados sean correctos
- Proteja en todo momento su tarjeta del seguro médico y su información personal
- Cuente las píldoras cada vez que retire un medicamento recetado
- Obtenga información sobre sus proveedores en las juntas médicas de su estado
- Haga una denuncia lo antes posible por cualquier sospecha de fraude y abuso
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