Detalles de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Blue Cross NC es responsable de garantizar que todos los medicamentos cubiertos en virtud de la Parte D se receten para indicaciones médicamente aceptadas, y que cada medicamento con receta tenga un código de medicamento de fabricación nacional debidamente registrado en la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Puede acceder a la lista de medicamentos autorizados del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los medicamentos que requieren revisión por parte de Blue Cross NC.

Los afiliados pueden ponerse en contacto con el servicio al cliente de Blue Cross NC para solicitar un medicamento. Para todas las solicitudes es obligatorio presentar un certificado de respaldo de su médico para que el medicamento se considere para el pago.

El proveedor del afiliado que emite la receta puede iniciar el proceso de solicitud con el plan por una de las siguientes vías:

• Para enviar las solicitudes por correo electrónico (método preferido), diríjase a providerportal.surescripts.net/ProviderPortal/login o a covermymeds.com usando el nombre del plan/PBM "BCBS NC".
• Fax: los faxes se pueden enviar al número de fax que figura en la parte inferior del formulario de fax.
• Por teléfono: llame al número del plan del afiliado.
  • Blue Medicare HMO℠ / PPO℠: 888-296-9790 (TTY: 711)
  • Blue Medicare Rx℠ Plan de medicamentos con receta (PDP): 888-298-7552 (TTY: 711)
  • Fuera del horario de atención habitual, puede dejar un mensaje en el buzón de solicitud de excepciones de Medicare Parte D fuera del horario de atención al número de teléfono del plan.

Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos autorizados. Todas las solicitudes de excepción que no estén en la lista de medicamentos autorizados y que sean aprobadas seguirán el monto de costos compartidos del nivel 4. Las solicitudes de excepción por nivel no están permitidas en aprobaciones de excepciones que no estén en la lista de medicamentos autorizados. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.

• Non-Formulary Exception Criteria (PDF)
• Non-Formulary Exception fax form (PDF)

Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de cobertura de un medicamento a un costo compartido más bajo. Los medicamentos del nivel 5 no son elegibles para las solicitudes de excepción de nivel. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.

• Tier Exception Criteria (PDF)
• Tier Exception fax form (PDF)

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) solo cubre dos marcas de tiras reactivas para diabetes para afiliados del plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage: Lifescan (OneTouch) y Ascensia (Contour). El resto de las tiras reactivas no están cubiertas. El afiliado puede cambiar a una tira reactiva de diabetes cubierta y recibir un medidor nuevo compatible sin costo.

Todas las tiras reactivas para medición de glucosa se deben surtir en una farmacia minorista o con servicio de envío por correo de la red. Las tiras reactivas ya no se pueden surtir a través de los proveedores de equipo médico duradero (EMD).

Las tiras reactivas para diabetes tienen una cantidad prestablecida cubierta. Estos límites están diseñados para alinearse con las recomendaciones de análisis para medir el azúcar en la sangre. Si el proveedor considera que es necesario por razones médicas exceder el límite establecido, este debe solicitar una aprobación previa antes de que se pueda cubrir la cantidad mayor.

Los Los productos preferidos de monitoreo continuo de glucosa (CGM, en inglés) obtenidos a través de la farmacia incluyen Dexcom G6, Dexcom G7 cuando se usa con un receptor Dexcom, Abbott Freestyle Libre, Freestyle Libre 2 y Freestyle Libre 3 cuando se usan con un receptor Freestyle Libre.

Blue Cross NC considerará la cobertura de otros suministros para análisis de diabetes y las excepciones de límite de cantidad. Estas solicitudes se deben enviar a través del formulario de suministros para pruebas de diabetes correspondiente por fax. La información necesaria para procesar una solicitud de suministros para análisis de diabetes se describe en los criterios a continuación.

• Test Strips and Meters Fax Form (PDF)
• Test Strips and Meters Prior Authorization Criteria (PDF)
• Continuous Glucose Monitor Fax Form (PDF)
• Continuous Glucose Monitor Prior Authorization Criteria (PDF)

Hay algunas situaciones en las que ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B. Consulte la base de datos de cobertura de los CMS para obtener aclaraciones sobre la cobertura de medicamentos de Medicare Parte B.

Si estos medicamentos no cumplen con los requisitos para cobertura de Medicare Parte B, pueden estar cubiertos por Medicare Parte D con autorización previa del plan. Estas solicitudes se deben enviar por fax con el formulario Medicare Parte B vs. Medicare Parte D a continuación.

• Medicare Part B vs Part D fax form (PDF)

De conformidad con Medicare Parte B, algunos medicamentos requieren terapia escalonada y/o autorización previa.

En virtud del programa de terapia escalonada Parte B, los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección. Consulte la lista de medicamentos a continuación para conocer cuáles requieren terapia escalonada de conformidad con Medicare Parte B.

La autorización previa de la Parte B es una revisión del medicamento médico antes de la administración para determinar si el medicamento es elegible para la cobertura de Blue Cross NC. Las determinaciones de cobertura se realizarán de acuerdo con las pautas establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), incluidas las determinaciones de cobertura nacional (NCD), las determinaciones de cobertura local (LCD) y las indicaciones médicamente aceptadas.

Estas solicitudes se deben enviar mediante el correspondiente formulario de fax de autorización previa o terapia escalonada de Medicare Parte B. Los formularios por fax y los criterios relativos a un medicamento específico pueden consultarse en la página de búsqueda de medicamentos.

• Medicare Part B Step Therapy and Prior Authorization Drug List (PDF)

Los afiliados inscritos en Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠, Healthy Blue + Medicare℠o Experience Health Medicare Advantage℠ (HMO) con beneficios de medicamentos con receta de Medicare o Blue Medicare Rx℠ pueden ser elegibles para el Programa de Administración de Terapias con Medicamentos (MTM), de acuerdo con los requisitos de los CMS. El programa MTM ayuda a los afiliados a comprender mejor sus medicamentos.

¿Quién es elegible para el programa MTM?

1. Los miembros individuales elegibles para los servicios del Programa MTM deben cumplir con los 3 criterios a continuación:

• Tener al menos 3 de las siguientes afecciones crónicas:
  • Alzheimer
  • Enfermedad ósea-artritis (como osteoporosis, osteoartritis y artritis reumatoide)
  • Insuficiencia cardiaca congestiva crónica (CHF)
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Afección renal terminal (ESRD)
  • Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
  • Hipertensión
  • Salud mental (como depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
  • Enfermedades respiratorias (como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y trastornos pulmonares crónicos)
• Tomar al menos 8 o más medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
  
• Tener previsto gastar más de $1,623 en medicamentos con receta cubiertos por Medicare Parte D en 2025

y/o

2. Tener una limitación de cobertura activa para un opioide o medicamento del que se abusa frecuentemente como resultado de un programa de control de medicamentos.

¿Qué servicios ofrece el programa MTM?

Los servicios del programa MTM incluyen las siguientes intervenciones para afiliados y sus profesionales tratantes:

• Una revisión integral de los medicamentos CMR al año con un farmacéutico para repasar los medicamentos con y sin receta que toma.
• Revisiones trimestrales orientadas de su medicación para detectar problemas de seguridad o de otro tipo que se deban abordar. Podremos contactar al profesional tratante del afiliado puede por cualquier problema que detectemos.

¿Qué es un CMR?

Una revisión integral de la medicación (CMR, en inglés) es una revisión personalizada de sus medicamentos con un farmacéutico o enfermero/a. La cita suele durar unos 30 minutos. Durante ese tiempo el farmacéutico:

• Revisará los medicamentos que toma
• Creará su lista personal de medicamentos
• Le ayudará a entender cómo actúan sus medicamentos
• Le informará los efectos secundarios de sus medicamentos
• Responderá cualquier pregunta o duda que pueda tener

¿Cómo se inscriben los afiliados elegibles?

• Si es elegible, quedará automáticamente inscripto en el programa. Los afiliados elegibles recibirán una carta para invitarlos a programar una revisión de sus medicamentos con un farmacéutico.
• Puede devolver el formulario de participación por correo o llamar a un número de teléfono gratuito (866-686-2223, los usuarios de TTY deben llamar al 711) entre las 10 a. m. y las 6 p. m., hora del este, de lunes a viernes (excepto los días festivos principales).
• La participación en el programa es voluntaria.

¿Qué deben hacer los afiliados para excluirse de participar en el programa?

Los afiliados pueden excluirse de participar en el programa.

Puede hacerlo llamando al número de teléfono que figura en la carta de notificación (866-484-3953 o 711 para los usuarios de TTY) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Cuando el sistema se lo indique, debe ingresar su PIN de seguridad personal para excluirse. Puede rechazar cada servicio individual sin necesidad de excluirse de todo el programa.

¿Cuáles son los objetivos del programa?

• Educar a los afiliados acerca de sus medicamentos
• Mejorar la información acerca de cómo tomar los medicamentos según las indicaciones
• Identificar y prevenir complicaciones médicas relacionadas con las terapias con medicamentos

Para obtener más información sobre el programa MTM y una muestra de una lista personal de medicamentos de una CMR, haga clic en el siguiente enlace:

• Programa MTM (en la pantalla de inicio de sesión, seleccione su tipo de plan para continuar)
• Sample Personal Medication List (PDF)
• Sample Personal Medication List (Spanish) (PDF)

Los afiliados deben consultar su evidencia de cobertura para obtener más detalles sobre el programa MTM. El programa no se considera un beneficio y se ofrece sin costo para afiliados que califican.

Conozca cómo deshacerse de los medicamentos con receta vencidos, no deseados o no utilizados en el hogar o a través de un sitio de devolución de medicamentos.

Si se ve afectado por un cambio en el que sus medicamentos se eliminan de la lista de medicamentos autorizados¹ (ya no están cubiertos), o en el que sus medicamentos se trasladan a un nivel que requiere un costo compartido más alto para el afiliado, Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx le enviarán una notificación por correo. Esta notificación se enviará al menos 30 días antes de que entre en vigencia el cambio a la lista de medicamentos autorizados. El plan le informará el motivo del cambio y le enviará una lista de medicamentos alternativos con el nivel correspondiente.

Le recomendamos que durante este período de 30 días cambie al medicamento alternativo correspondiente. También tiene la opción de solicitar una excepción de cobertura a Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx .

Importante: La notificación acerca de los medicamentos retirados del mercado por motivos de seguridad o debido a la determinación de que no son medicamentos de la Parte D por parte del plan no se enviará dentro de los 30 días del retiro del mercado.