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Determinaciones de cobertura
Cuando tomamos una determinación de cobertura, quiere decir que estamos la decisión de suministrar y pagar o no un medicamento de la Parte D y su parte del reparto de costos por este medicamento. (Consulte también la descripción del proceso de excepción). Debe contactarnos si desea solicitar una determinación de cobertura de Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠o Blue Medicare Rx℠ , incluida una excepción. No puede presentar una apelación si no tomamos primero una determinación de cobertura.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede solicitar una determinación de cobertura para los planes Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx:
- Si no está recibiendo el medicamento con receta que cree que Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx cubren.
- Si recibió un medicamento con receta de la Parte D que cree que Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx cubrían cuando era afiliado, pero el plan se negó a pagar el medicamento.
- Si le dicen que reducirán o suspenderán la cobertura de un medicamento con receta de la Parte D que estaba recibiendo y que cree que tiene circunstancias atenuantes por las que deberían excluirlo de la reducción/suspensión de la cobertura.
- Si hay un límite sobre la cantidad (o dosis) de un medicamrnto y no está de acuerdo con el requisito o la limitación de dosis.
- Si compró un medicamento en una farmacia que no es parte de la red y quiere solicitar un reembolso por el gasto.
Para solicitar una decisión estándar, usted o su representante designado puede llamar al número de servicio al cliente de su plan, enviar una solicitud por escrito o enviar un fax o correo electrónico.
Por teléfono:
Blue Medicare HMO
888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare PPO
877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta [PDP])
888-247-4142 (TTY 888-247-4145 / 711)
los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Por fax:
Puede enviar su solicitud por fax al 888-446-8535.
Por correo electrónico:
Una solicitud de determinación de cobertura o de una excepción de la Parte D enviada por correo electrónico debe incluir la siguiente información del afiliado:
- Nombre completo
- Número de identificación de afiliado (consulte su tarjeta de seguro de afiliado)
- Fecha de nacimiento
- Número de teléfono
- El nombre del medicamento por el que se solicita una determinación de cobertura o excepción de la Parte D
- El nombre y número de teléfono de la persona que recetó el medicamento
Para solicitar una determinación de cobertura de un medicamento con receta que requiere autorización, como en el caso de medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados, que requieren autorización previa, que tienen límites de cantidad, excepciones de nivel o terapia escalonada, envíe su correo electrónico a: PartDExceptions@bcbsnc.com
Puede enviar los formularios a esta dirección de correo electrónico o por correo postal a la dirección que figura en el formulario.
Para solicitar el reembolso de un medicamento con receta que ya compró, envíe su correo electrónico a: PartDClaims@bcbsnc.com
Puede enviar los formularios a esta dirección de correo electrónico o por correo postal a la dirección que figura en el formulario.
Si desea solicitar una decisión urgente, usted, su médico o su representante designado pueden contactarnos por las vías que se informan más arriba. Fuera del horario de atención, debe consultar en una farmacia de la red si necesita un suministro de emergencia o temporal de sus medicamentos, hasta que pueda ponerse en contacto con el plan al siguiente día hábil. Recuerde pedir una revisión "rápida", "urgente" o "en 24 horas". IMPORTANTE: No puede pedir una decisión rápida en una solicitud de cobertura de un medicamento que ya compró.
En términos generales, tomamos la decisión dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud, pero haremos todo lo posible para informarle nuestra decisión antes si su afección lo requiere. Si se trata de una solicitud de excepción (que incluyen excepciones de la lista de medicamentos autorizados o una excepciones de las normas de gestión de la utilización, como límites de dosis o cantidad), debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la "declaración de respaldo" de su médico, donde explica por qué el medicamento que está solicitando es necesario por razones médicas.
Si solicita una excepción, debe enviar la declaración de respaldo de su médico con la solicitud, de ser posible. Le informaremos la decisión por escrito acerca del medicamento con receta que solicitó. Recibirá esta notificación cuando tomemos nuestra decisión en el plazo que se explica más arriba. Si no aprobamos su solicitud, debemos explicarle los motivos es informarle sobre su derecho a apelar nuestra decisión.
Si recibe una revisión rápida, le informaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas a partir de que usted o su médico solicite una revisión rápida, o antes si su salud así lo requiere. Si se trata de una solicitud de excepción, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 24 horas de recibida la "declaración de respaldo" de su médico. Las solicitudes de reembolsos de medicamentos con receta que ya compró se responden dentro de los 14 días de haber recibido la solicitud.
Las excepciones son parte del proceso de determinación de cobertura. Usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar una excepción para aprobar la cobertura de un medicamento que:
- No sea parte de la lista de medicamentos autorizados
- Requiera autorización previa
- Tenga limitaciones de cantidad
Ejemplo de una solicitud de excepción:
Si la lista de medicamentos autorizados del plan no incluye un medicamento que usted o su médico consideran necesario, usted o su médico pueden solicitar una excepción para que cubramos dicho medicamento. Si el plan no otorga la excepción solicitada, usted o su médico pueden presentar una apelación.
Usted o su médico pueden solicitar una excepción a las normas de cobertura de su plan de medicamentos con receta de Medicare por teléfono o correo.
Teléfono:
Blue Medicare HMO
888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare PPO
877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta, o PDP)
888-247-4142 (TTY 888-247-4145 / 711)
los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Los proveedores deben llamar a:
Correo:
Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx
c/o Blue Cross NC
Attn: Rx Coverage Determination
P.O. Box 2251
Durham, NC 27702-2251
No se requiere un formulario específico para que usted haga una solicitud de excepción, aunque hay formularios de Blue Cross NC disponibles para usted y su médico si desea solicitar una excepción o aprobación previa para un medicamento. La solicitud debe incluir la declaración de su médico de que ha determinado que el medicamento preferido no sería tan eficaz para usted y/o que tendría efectos adversos para usted.
Revisaremos la solicitud de excepción y les notificaremos a usted y a su médico nuestra decisión tan pronto como su salud lo exija, siempre dentro de las 72 horas desde el momento en que recibimos la declaración de respaldo de su médico. Está disponible la opción de solicitar decisiones de excepción urgentes en el caso de que este plazo de 72 horas pueda ser gravemente perjudicial para su salud o estado general.
Si la decisión no es a su favor, se le dará la notificación por teléfono seguida de una notificación por escrito dentro de los tres (3) días hábiles. En el aviso le informaremos el proceso para ejercer su derecho a apelación si no se siente satisfecho con nuestra decisión.
Apelaciones
Una apelación es su oportunidad de solicitar que se cambie una decisión adversa sobre la cobertura, que incluye solicitudes de excepción rechazadas. Por ejemplo, si rechazamos su solicitud de una excepción para cubrir un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos autorizados, puede presentar una apelación al rechazo. Solo se puede presentar una apelación después de que se haya solicitado una excepción y el plan la haya rechazado.
Si recibe un rechazo de determinación de cobertura, usted, su representante designado o el médico que extiende recetas puede presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación.
No se requiere un formulario específico para que presente una apelación; sin embargo, hay un formulario disponible para que pueda usar haciendo clic en el siguiente enlace. Llenar este formulario puede ayudarle con su solicitud de revisión y ayudarnos en el proceso de revisión.
Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una apelación. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una apelación. La presentación de una apelación a cargo de un representante no es válida hasta que se complete y envíe el Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.
Usted o su representante designado puede presentar una apelación por teléfono, correo, fax, correo electrónico o en persona. También puede presentar una queja ante Medicare aquí: Formulario de quejas sobre Medicare
Por teléfono:
Blue Medicare HMO
888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare PPO
877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta [PDP])
888-247-4142 (TTY 888-247-4145 / 711)
los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Medicare Provider Appeal Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Por fax:
888-375-8836
Por correo electrónico:
Puede enviar correos electrónicos relacionados con apelaciones de la Parte D a: PartDAppeals@bcbsnc.com
Una apelación de la Parte D por correo electrónico debe incluir el nombre del miembro:
- Nombre completo
- Número de identificación de afiliado (consulte su tarjeta de seguro de afiliado)
- Fecha de nacimiento
- Número de teléfono
- El nombre del medicamento por el que se solicita la apelación
- El nombre y número de teléfono de la persona que recetó el medicamento
- El motivo por el que cree que el medicamento debería estar cubierto
Apelaciones estándar
Realizaremos una revisión estándar de su apelación tan pronto como su salud lo requiera sin superar los 7 días calendario a partir de la recepción de su apelación. Recibirá una respuesta por escrito a su apelación.
Apelaciones rápidas o aceleradas
Revisaremos las solicitudes de apelación rápida o acelerada tan pronto como sea posible, sin superar las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. La decisión sobre una apelación acelerada se comunicará por teléfono y después se enviará una notificación por escrito.
Una persona que no estuvo relacionada con la determinación original sobre su cobertura tomará la decisión sobre su apelación.
Si nuestra decisión es rechazar la apelación, la notificación le informará sobre su derecho a presentar su apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (IRE, en inglés) y le proporcionará instrucciones para hacerlo.
Si no cumplimos con los plazos para la adjudicación de reclamaciones o la revisión de la apelación, automáticamente enviaremos la apelación a la IRE para que tome una decisión.
Pueden existir otros niveles de apelación disponibles para usted. Le informaremos sobre sus derechos adicionales en la notificación, o puede consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información.
Quejas
Una queja es una expresión de descontento con un aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o su entidad delegada al proporcionar el servicio o los beneficios de atención médica o medicamentos con receta, sin importar si se solicita una acción reparadora.
Consulte su evidencia de cobertura para obtener una explicación detallada de los procedimientos de queja y los plazos para recibir una respuesta.
La queja debe presentarse dentro de los 60 días a partir del evento o incidente que causó el descontento. No se requiere un formulario especial para presentar una queja. Puede presentar una queja por teléfono, correo, fax o en persona. También puede presentar una queja ante Medicare.
Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una queja. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una queja. Una queja por parte de un representante no es válida hasta que no se complete y se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.
Por teléfono:
Blue Medicare HMO
888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare PPO
877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)
Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta [PDP])
888-247-4142 (TTY 888-247-4145 / 711)
los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Por correo:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Medicare Provider Appeal Department
P.O. Box 1291
Durham, NC 27702-1291
Por fax:
888-375-8836
Vía Acentra Health
Si está descontento con la calidad de atención recibida, también puede presentar una queja ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). La Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization de Carolina del Norte es Acentra Health.
Por teléfono:
Al 888-317-0751. Las personas con problemas de audición y habla pueden llamar al 855-843-4776 (TTY / TDD)
Por correo:
5201 W. Kennedy Blvd.
Suite 900
Tampa, FL 33609
Por fax:
844-878-7921
En línea: www.acentraqio.com
La resolución de una queja será tan rápida como su inquietud lo requiera, pero no demorará más de 30 días calendario a partir de la recepción de la queja. Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted. Si solicita una respuesta por escrito a una queja verbal, se le dará una dentro de los 30 días a partir de la recepción de la queja. Se dará una respuesta por escrito a todas las quejas por escrito. Nuestra decisión sobre una queja es final y no está sujeta a una apelación.
Tiene el derecho a una revisión acelerada de una queja relacionada con nuestro rechazo a otorgar una determinación de cobertura acelerada o apelación acelerada. Este tipo de queja será respondida dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la queja.
Divulgaciones:
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un plan HMO, HMO-POS, PPO y PDP con contrato de Medicare. La inscripción a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina depende de la renovación del contrato.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina Senior Health, que comercia bajo el nombre de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina, es un plan HMO-POS D-SNP plan que tiene contrato con Medicare y con una agencia estatal de Medicaid (SMAC) de NC. La inscripción a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina Senior Health depende de la renovación del contrato.
Se ofrecen planes suplementarios Blue Medicare: [Plan A: BMS A, 1/24, Plan G: BMS G, 1/24, Plan HI DED G: BMS HDG, 1/24, Plan K: BMS K, 1/24, Plan N: BMS N, 1/24.]
Blue Medicare Supplement no está avalado por el gobierno de los Estados Unidos ni por el programa federal Medicare, ni tampoco está afiliado a dicho gobierno o al mencionado programa.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina en cuanto a raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, reclamaciones previas, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad, orientación sexual o fuente de pago. Todos los productos y servicios de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina están disponibles para todos los beneficiarios que cumplan con los requisitos en el área de atención.
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Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) ofrece varias herramientas que lo ayudan en la toma de decisiones relacionadas con su experiencia con la atención médica. Estas herramientas se ofrecen para su conveniencia y solo deberían usarse como herramientas de referencia. Debería consultar con su propio consejero legal, asesor impositivo o médico personal según corresponda durante toda su experiencia de atención médica.
Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación de tratar a afiliados del plan, salvo en casos de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el reparto de costos que se aplica a los servicios fuera de la red.
Change Healthcare es una compañía independiente que ofrece administración de ingresos y de ciclos de pago en nombre de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina.
Vigente al 07/12/2024 | Y0079_12318_M CMS Aceptado 08282024 | U36079, 6/24
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