Cuando tomamos una determinación de cobertura, quiere decir que estamos la decisión de suministrar y pagar o no un medicamento de la Parte D y su parte del reparto de costos por este medicamento. (Consulte también la descripción del proceso de excepción). Debe contactarnos si desea solicitar una determinación de cobertura de Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠o Blue Medicare Rx℠ , incluida una excepción. No puede presentar una apelación si no tomamos primero una determinación de cobertura.
Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede solicitar una determinación de cobertura para los planes Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx:
- Si no recibe un medicamento con receta que cree que el plan cubre.
- Si recibió un medicamento con receta de la Parte D que cree que el plan cubría mientras era afiliado, pero el plan se negó a pagar el medicamento.
- Si le dicen que reducirán o suspenderán la cobertura de un medicamento con receta de la Parte D que estaba recibiendo y que cree que tiene circunstancias atenuantes por las que deberían excluirlo de la reducción/suspensión de la cobertura.
- Si hay un límite sobre la cantidad (o dosis) del medicamento, y usted o su proveedor no están de acuerdo con el requisito o la limitación de dosis.
- Si compró un medicamento en una farmacia que no es parte de la red y quiere solicitar un reembolso por el gasto.
