Limitaciones y exclusiones de la cobertura de medicamentos con receta

La autorización previa, la terapia escalonada y los límites de cantidad son tipos de restricciones en la cobertura de medicamentos con receta. Puede averiguar si un medicamento requiere una revisión adicional en la lista de medicamentos autorizados del plan del afiliado, disponible en el Archivo de formularios de Medicare, o mediante la búsqueda de medicamentos.

Nuestra cobertura de medicamentos con receta de Medicare tiene reglas para garantizar la calidad de la atención de los afiliados.

Limitaciones

Para los planes de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Advantage HMO℠, Blue Medicare Advantage℠ PPO y Blue MedicareRx℠ :

• Ciertos medicamentos tienen límites de cantidad.
• Ciertos medicamentos exigen autorización previa.
• Ciertos medicamentos exigen terapia escalonada.
• Los medicamentos compuestos exigen una solicitud de excepción para ser aprobados.
• Los beneficios de medicamentos o servicios no descritos en la lista de medicamentos autorizados del plan o en la evidencia de cobertura, o no exigidos por ley o regulaciones no están cubiertos.
• Los medicamentos cubiertos por Medicare Parte B no se pagan como beneficios de la Parte D. (Consulte sus documentos sobre la cobertura de Medicare Parte B para obtener información relativa a la cobertura de medicamentos de la Parte B).
• Si un beneficiario de Medicare es elegible para la Parte D y no se inscribe en el período de inscripción inicial, puede aplicarse una penalidad por inscripción tardía de Medicare.
• Por lo general, la cobertura no está disponible para reponer medicamentos antes de que se haya consumido el 75% del medicamento disponible. Por ejemplo, si la receta médica está escrita para un suministro de 30 días, puede reponerla una vez que tenga un suministro de 7 días o menos del medicamento.
• Los afiliados deben ir a farmacias de la red para recibir todos los beneficios.
• Los beneficios y la prima del plan están sujetos a cambio anual.
• Los medicamentos con receta surtidos en farmacias fuera de los Estados Unidos o sus territorios, incluso para una emergencia médica, no están cubiertos.
• Los medicamentos con receta repuestos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o después de la fecha de desafiliación no están cubiertos.
• El reemplazo de medicamentos perdidos o robados no está cubierto.
• El contrato del plan puede cancelarse por el plan o por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
• Todas las reclamaciones deben recibirse dentro de los 3 años posteriores a la fecha de reposición. Por ejemplo, si un medicamento se compra el 31 de enero de 2025, la reclamación debe recibirse, a más tardar, el 31 de enero de 2028. Las reclamaciones que se reciban después de este período, no serán elegibles para la cobertura.

Para Blue Medicare Advantage HMO y Blue Medicare Advantage PPO:

• No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
  
• Es posible que los afiliados inscritos en este plan no tengan cobertura de medicamentos a través de un plan de medicamentos con receta (PDP) de Medicare Parte D y de un plan complementario de Medicare.
  
• Para inscribirse en un plan Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO, usted debe residir dentro del área de atención aprobada por los CMS .

Para el plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Rx:

• No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
  
• Si ya está inscrito en un plan Medicare Supplement o plan Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D (MAPD), no debe inscribirse en un plan de medicamentos con receta (PDP) independiente de la Parte D.
• Para inscribirse en Blue Medicare Rx, debe residir dentro de Carolina del Norte.

Medicamentos excluidos

Nuestros planes utilizan una lista de medicamentos con receta autorizados. ¹Los beneficios están limitados a los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos autorizados, a menos que el plan apruebe una excepción.

• Los beneficios de Medicare Parte D no incluyen los siguientes tipos de medicamentos o clases de medicamentos en su cobertura:
  • Agentes, cuando se usan para anorexia, pérdida de peso o aumento de peso (incluso si se usan para fines no cosméticos como obesidad mórbida)
  • Agentes, cuando se usan para promover la fertilidad
  • Agentes, cuando se usan para fines cosméticos o crecimiento del cabello
  • Agentes, cuando se usan para el alivio de los síntomas de la tos o de los resfríos
  • Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor
  • Medicamentos de venta libre
  • Medicamentos cubiertos para tratamiento ambulatorio, para los que el fabricante establece como condición de venta que se le compren exclusivamente a él o a su encargado pruebas o servicios de monitoreo asociados a dichos medicamentos
  • Agentes, cuando se usan para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil

Puede encontrar más información en su evidencia de cobertura, en el Archivo de formularios de Medicare.