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Medicare Limitaciones y exclusiones de la cobertura de medicamentos con receta

Algunos medicamentos cubiertos por Medicare pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura.

Límites en la cobertura de medicamentos con receta

La autorización previa, la terapia escalonada y los límites de cantidad son tipos de restricciones en la cobertura de medicamentos con receta. Puede averiguar si un medicamento requiere una revisión adicional en la lista de medicamentos autorizados del plan del afiliado, disponible en el Archivo de formularios de Medicare, o mediante la búsqueda de medicamentos.

Autorización previa

En virtud del programa de autorización previa, los afiliados deben reunir ciertos criterios para que su medicamento esté cubierto. Puede utilizarse para fomentar el uso adecuado de los medicamentos recetados según el etiquetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos y otras fuentes médicas autorizadas.

Terapia escalonada

La terapia escalonada es un programa en virtud del cual los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección.

Límites de cantidad

Los límites de cantidad son restricciones que nuestro plan impone a la cantidad de medicamentos que cubriremos por receta médica. Estos límites están diseñados para identificar el uso excesivo de medicamentos que pueden ser perjudiciales en grandes cantidades, para resaltar la posible necesidad de un tipo diferente de tratamiento y para que coincidan con las recomendaciones o requisitos de dosis establecidos por el fabricante y la FDA.

Limitaciones

Nuestra cobertura de medicamentos con receta de Medicare tiene reglas para garantizar la calidad de la atención de los afiliados.

Para los planes de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Advantage HMO℠, Blue Medicare Advantage℠ PPO y Blue Medicare Rx℠:

  • Ciertos medicamentos tienen límites de cantidad.
  • Ciertos medicamentos exigen autorización previa.
  • Ciertos medicamentos exigen terapia escalonada.
  • Los medicamentos compuestos exigen una solicitud de excepción para ser aprobados.
  • Los beneficios de medicamentos o servicios no descritos en la lista de medicamentos autorizados del plan o en la evidencia de cobertura, o no exigidos por ley o regulaciones no están cubiertos.
  • Los medicamentos cubiertos por Medicare Parte B no se pagan como beneficios de la Parte D. (Consulte sus documentos sobre la cobertura de Medicare Parte B para obtener información relativa a la cobertura de medicamentos de la Parte B).
  • Si un beneficiario de Medicare es elegible para la Parte D y no se inscribe en el período de inscripción inicial, puede aplicarse una penalidad por inscripción tardía de Medicare.
  • Por lo general, la cobertura no está disponible para reponer medicamentos antes de que se haya consumido el 75% del medicamento disponible. Por ejemplo, si la receta médica está escrita para un suministro de 30 días, puede reponerla una vez que tenga un suministro de 7 días o menos del medicamento.
  • Los afiliados deben ir a farmacias de la red para recibir todos los beneficios.
  • Los beneficios y la prima del plan están sujetos a cambio anual.
  • Los medicamentos con receta surtidos en farmacias fuera de los Estados Unidos o sus territorios, incluso para una emergencia médica, no están cubiertos.
  • Los medicamentos con receta repuestos antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o después de la fecha de desafiliación no están cubiertos.
  • El reemplazo de medicamentos perdidos o robados no está cubierto.
  • El contrato del plan puede cancelarse por el plan o por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
  • Todas las reclamaciones deben recibirse dentro de los 3 años posteriores a la fecha de reposición. Por ejemplo, si un medicamento se compra el 31 de enero de 2026, la reclamación debe recibirse, a más tardar, el 31 de enero de 2029. Las reclamaciones que se reciban después de este período, no serán elegibles para la cobertura.
Para Blue Medicare Advantage HMO y Blue Medicare Advantage PPO:

  • No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
  • Es posible que los afiliados inscritos en este plan no tengan cobertura de medicamentos a través de un plan de medicamentos con receta (PDP) de Medicare Parte D y de un plan complementario de Medicare.
  • Para inscribirse en un plan Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO , usted debe residir dentro del área de atención aprobada por los CMS .
Para el plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Rx:

  • No es viable bajo este plan una solicitud de excepción para un medicamento del Nivel 5 (Nivel de especialidad) a pagar con el nivel de reparto de costos para medicamentos de marca o genéricos.
  • Si ya está inscrito en un plan Medicare Supplement o plan Medicare Advantage que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D (MAPD), no debe inscribirse en un plan de medicamentos con receta (PDP) independiente de la Parte D.
  • Para inscribirse en Blue Medicare Rx , debe residir dentro de Carolina del Norte.
Busque medicamentos con limitaciones de cobertura

La forma más sencilla de encontrar el formulario de fax y los criterios correspondientes a su plan es usar nuestra herramienta de búsqueda.

Usar la herramienta de búsqueda de medicamentos
Medicamentos excluidos

Nuestros planes utilizan una lista de medicamentos autorizados medicamento con receta. Los beneficios están limitados a los medicamentos incluidos en esta lista a menos que el plan apruebe una excepción.

Los beneficios de Medicare Parte D no incluyen los siguientes tipos de medicamentos o clases de medicamentos en su cobertura:

  • Medicamentos sin receta médica (también llamados medicamentos de venta libre)
  • Medicamentos utilizados para promover la fertilidad
  • Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de la tos o del resfriado
  • Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello
  • Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor
  • Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil
  • Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso
  • Medicamentos para pacientes ambulatorios cuyo fabricante exige la compra de pruebas o servicios de monitoreo asociados como condición para su venta

Puede encontrar más información en su evidencia de cobertura, en el Archivo de formularios de Medicare.

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