Política de transición para Medicare Parte D

Si en la actualidad está tomando medicamentos que no estarán incluidos en la lista de medicamentos autorizados nueva de su plan¹ (la lista de medicamentos) el año próximo, puede ser elegible para un suministro de transición si:

• Nuevo en el plan de medicamentos con receta al comienzo de 2025
• Recientemente elegible para Medicare Parte D en 2025
• Cambiarse de un plan Medicare Parte D a otro después del 1 de enero de 2025
• Se vio afectado por cambios negativos en la lista de medicamentos del plan de 2024 a 2025
• Vive en un LTC

Con los beneficios de transición, los afiliados pueden recibir un suministro de medicamentos de la Parte D elegibles si estos medicamentos:

• No son parte de la lista de su plan
• Su cobertura había sido aprobada en virtud de una excepción, una vez que vence dicha excepción
• Están en la lista de medicamentos de su plan per su capacidad de acceder al medicamento es limitada Por ejemplo, en virtud de un programa de Gestión de la utilización (UM, en inglés) que requiere:
  • Autorización previa (PA, en inglés)
  • Terapia escalonada (ST, en inglés)
  • Límites de cantidad (QL, en inglés)

Puede ser elegible para un suministro de transición de un medicamento para poder cubrir sus necesidades inmediatas. El objetivo es darle tiempo suficiente para coordinar con su médico y encontrar un medicamento similar en la lista de medicamentos del plan que cubra sus necesidades médicas, o para completar un proceso de determinación de cobertura que autorice la continuidad de la cobertura de un medicamento que está tomando, con base en la necesidad médica. Con una solicitud de determinación de cobertura aprobada, podría continuar la cobertura del medicamento que está tomando en la actualidad.

Ciertos medicamentos pueden no ser elegibles para un suministro de transción en la farmacia; estos medicamentos requieren una revisión para determinar si estarán cubiertos por su plan de la Parte D.

Si usted o su médico desean solicitar una determinación de cobertura, los formularios están disponibles por correo, fax, correo electrónico y en nuestro sitio web; puede acceder usted mismo a los formularios o solicitar que le envíen uno a usted y/o a su médico. El plan revisa las solicitudes de determinación de cobertura y le notificará una vez que tome una decisión. Si el plan no aprueba la solicitud, le dará más información acerca de sus opciones.

Puede ser elegible para reposiciones de transición que se suministran por menos de la cantidad indicada por cuestiones de límites de cantidad, que pueden tener como fin garantizar la seguridad.

Los beneficios de transición se aplican en la farmacia a recetas nuevas cuando no queda claro si una receta es por un medicamento que va a tomar por primera vez o un medicamento cuyo tratamiento ya inició y no forma parte de la lista de medicamentos de su plan.

En entornos ambulatorios (tiendas minoristas, ESN y orden por correo)

Si es nuevo o está nuevamente inscrito en el plan, es posible que se le permita un suministro de transición de 30 días de los medicamentos elegibles de la Parte D (a menos que la receta médica indique menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días de su cobertura.

En establecimientos de cuidados a largo plazo

Podría recibir autorización para un suministro de transición de 31 días (excepto que la receta indique menos días) de medicamentos de la Parte D elegibles, durante los primeros 90 días de su cobertura. Una vez finalizado el período de transición de 90 días, si se está procesando una solicitud de determinación de cobertura, es posible que pueda obtener un suministro de emergencia para 31 días.

El período de transición se puede extender y la decisión se toma caso por caso si no se procesó la solicitud de determinación de una revisión de la cobertura o una apelación antes del final de su período mínimo de transición (los primeros 90 días de la cobertura). En este caso, la extensión se otorga solo hasta que se haya cambiado a un medicamento que figure en la lista de medicamentos de su plan o se tome una decisión con respecto a la solicitud de determinación de cobertura o la apelación.

Si no se cambió a un medicamento cubierto antes del nuevo año calendario, podría acceder a un suministro de transición si se dieron las siguientes condiciones:

• Sus medicamentos se eliminan de la lista de medicamentos de su plan en 2025 con respecto a 2024
• Se agregan nuevos requisitos de UM a sus medicamentos de 2024 a 2025

Si es afiliado actual con antecedentes recientes de tratamiento con un medicamento no cubierto por su plan o su capacidad de acceder al medicamento se ve limitada:

• En un entorno minorista, puede obtener un suministro de transición de 30 días (a menos que la receta médica indique menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario.
• En un establecimiento de cuidados a largo plazo , puede obtener un suministro de transición para 31 días en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario.

Esta política rige incluso si se inscribe con fecha de vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y necesita un suministro de transición.

Si se encuentra en un establecimiento de cuidados a largo plazo , es posible que se le permita un suministro de emergencia para 31 días como parte del proceso de transición, a menos que la receta médica indique menos días, de un medicamento que no esté en la lista de medicamentos o si su capacidad para obtener el medicamento es limitada. En caso de que siga en curso el procesamiento de una solicitud de determinación de cobertura después del período de 90 días, podría tener acceso a un suministro de emergencia. La farmacia de su establecimiento de cuidados a largo plazo puede llamar para ver si su reposición cumple con los requisitos para ser un suministro de emergencia.

Puede dejar un plan, inscribirse en otro y luego volver a inscribirse en el plan original. Si esto sucede, se lo considerará un afiliado nuevo, por lo que será elegible para los beneficios de transición. Los beneficios de transición comienzan al reinscribirse en su plan original.

Puede tener cambios que lo lleven de un nivel de atención a otro. Durante este cambio en el nivel de atención, es posible que le receten medicamentos que no están cubiertos por su plan. En este caso, usted y su médico deben recurrir al proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan.

Para evitar un período sin cobertura en el cuidado cuando recibe el alta, podría acceder a un suministro completo como paciente ambulatorio para poder continuar con el tratamiento una vez que se acabe su suministro limitado recibido al alta. Este suministro para paciente ambulatorio está disponible antes del alta de una hospitalización de Medicare Parte A.

Cuando se interna o le dan el alta de un establecimiento de cuidados a largo plazo , es posible que no tenga acceso a los medicamentos que le indicaron anteriormente. Sin embargo, podría tener acceso a una reposición al internarse o recibir el alta.

Cuando usted o su farmacia envían una reclamación de medicamento con receta para un suministro de transición, se le envía una carta por correo postal de EE. UU. con envío de primera clase dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de envío de su reclamación de medicamentos. Se hace lo posible por notificar a los médicos cuando les recetan a los afiliados un medicamento alcanzado por la política de suministros de transición. Se envía esta carta con el fin de explicar lo siguiente:

• Que el suministro de transición es temporal y podría no tener reposición, excepto que se apruebe una solicitud de determinación de cobertura
• Que usted debe coordinar con su médico para buscar otra opción del medicamento que figure en la lista de medicamentos de su plan
• Que usted puede solicitar una determinación de cobertura y cómo realizar la solicitud, los plazos de procesamiento de las solicitudes y los derechos de apelación si la determinación de cobertura no se aprueba

Deberá pagar el importe de su porción del reparto de costos de un suministro de transición de un medicamento, según el siguiente esquema:

• Si es un afiliado que recibe un subsidio por bajos ingresos (LIS, en inglés), no se le cobrará por los suministros de transición un reparto de costos que supere los montos máximos reglamentarios de copago.
• Si no recibe un LIS , deberá pagar:
  • El mismo importe del reparto de costos de los medicamentos de la PArte D que no están en la lista de medicamentos que pagaría por los medicamentos aprobados a través de una excepción a la lista de medicamentos autorizados, o
  • El mismo monto del reparto de costos por medicamentos en la lista de medicamentos con modificaciones de la UM que se aplicaría si se cumplieran los criterios de UM.