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Puede consultar a cualquier dentista con licencia pero ahorra más dinero si opta por recurrir a un proveedor dental participante.
¿Qué se cubre?
Características del plan | Descripción |
---|---|
Red disponible |
Puede obtener servicios de cualquier dentista con licencia. Ahorre los gastos dentales personales usando un proveedor dental participante. Los dentistas no participantes pueden facturarle cualquier cargo que supere el monto permitido. |
Deducible de por vida: $100 | El deducible se aplica a todos los servicios cubiertos (de diagnóstico, preventivos, básicos y especiales), excepto a los servicios de ortodoncia. |
Máximo por período de beneficios: $1,000 o $1,500 | Dental Blue Select ofrece un beneficio anual máximo de $1,000 o $1,500 por persona para servicios de diagnóstico, preventivos, básicos y especiales. Si se selecciona la cobertura de ortodoncia, el beneficio máximo por cobertura de dicho servicio es de $1,000 o $1,500 de por vida por afiliado elegible. |
Planes Standard y Enhanced | Su empleador seleccionó el plan dental Standard o Enhanced. Consulte su manual de beneficios o comuníquese con su administrador de grupo para obtener detalles sobre su plan dental específico. |
Plan Standard
Servicios de diagnóstico y preventivos cubiertos al 100%
-
Exámenes odontológicos de rutina (una vez por período de beneficios)
-
Limpieza para adultos y niños (una vez por período de beneficios)
-
Radiografías interproximales
-
Pruebas de vitalidad pulpar
-
Tratamiento anual con flúor (afiliados menores de 19 años)
-
Selladores (afiliados de 5 a 15 años)
-
Tratamiento paliativo de emergencia y revisiones odontológicas de emergencia
-
Otros servicios de diagnóstico y preventivos
Servicios básicos cubiertos al 80%
-
Empastes de rutina
-
Extracciones simples
Servicios especiales cubiertos al 50%
-
Endodoncia (incluyendo tratamiento de conducto)
-
Periodoncia incluida
-
Examen periodontal y de mantenimiento
-
Curetaje gingival
-
Gingivectomía y gingivoplastia
-
Raspado y alisado periodontal de la raíz (una por cuadrante cada 24 meses)
-
Radiografía de toda la boca o panorámicas (una vez cada 36 meses)
-
Radiografía periapical
-
Extracción quirúrgica de piezas dentales y cirugía bucal
-
Separadores dentales (afiliados menores de 16 años)
-
Otros servicios especiales
Servicios de ortodoncia (si se seleccionan) cubiertos al 50%
-
Endodoncia (incluyendo tratamiento de conducto)
-
Periodoncia incluida
-
Examen periodontal y de mantenimiento
-
Curetaje gingival
-
Gingivectomía y gingivoplastia
-
Raspado y alisado periodontal de la raíz (una por cuadrante cada 24 meses)
-
Radiografía de toda la boca o panorámicas (una vez cada 36 meses)
-
Radiografía periapical
-
Extracción quirúrgica de piezas dentales y cirugía bucal
-
Separadores dentales (afiliados menores de 16 años)
-
Otros servicios especiales
Plan Complete
Servicios de diagnóstico y preventivos cubiertos al 100%
-
Exámenes odontológicos de rutina (dos veces por período de beneficios)
-
Limpieza para adultos y niños (dos veces por período de beneficio)
-
Radiografías interproximales
-
Pruebas de vitalidad pulpar
-
Tratamiento anual con flúor (solo para afiliados menores de 19 años)
-
Selladores (afiliados de 5 a 15 años)
-
Tratamiento paliativo de emergencia y revisiones odontológicas de emergencia
-
Otros servicios de diagnóstico y preventivos
Servicios básicos cubiertos al 80%
-
Empastes de rutina
-
Extracciones simples
Servicios especiales cubiertos al 50%
-
Extracción quirúrgica de piezas dentales y cirugía bucal
-
Separadores dentales (afiliados menores de 16 años)
-
Servicios especiales de reconstitución
-
Incrustaciones y recubrimientos (una vez cada 5 años)
-
Coronas
-
Prostodoncia (puentes, dentaduras postizas)
-
Recementación y reparación de coronas, incrustaciones, puentes
-
Otros servicios especiales
Servicios de ortodoncia (si se seleccionan) cubiertos al 50%
-
Diagnóstico, examen, modelos de estudio, radiografías
-
Aparato, incluyendo diseño, colocación y ajuste
-
Fase I: Tratamiento de ortodoncia de baja complejidad
-
Fase II: Tratamiento ortodóntico integral
* Limitado a niños menores de 19 años
* Sin deducible
* Beneficio máximo de por vida: $1,000 o $1,500
Plan Enhanced
Servicios de diagnóstico y preventivos cubiertos al 100%
-
Exámenes odontológicos de rutina (dos veces por período de beneficios)
-
Limpieza para adultos y niños (dos veces por período de beneficio)
-
Radiografías interproximales
-
Pruebas de vitalidad pulpar
-
Tratamiento anual con flúor (solo para afiliados menores de 19 años)
-
Selladores (afiliados de 5 a 15 años)
-
Tratamiento paliativo de emergencia y revisiones odontológicas de emergencia
-
Otros servicios de diagnóstico y preventivos
Servicios básicos cubiertos al 80%
-
Empastes de rutina
-
Extracciones simples
-
Endodoncia (incluyendo tratamiento de conducto)
-
Periodoncia incluida
-
Examen periodontal y de mantenimiento
-
Curetaje gingival
-
Gingivectomía y gingivoplastia
-
Raspado y alisado periodontal de la raíz (una por cuadrante cada 24 meses)
-
Radiografía de toda la boca o panorámicas (una vez cada 36 meses)
-
Radiografía periapical
-
Otros servicios básicos
Servicios especiales cubiertos al 50%
-
Extracción quirúrgica de piezas dentales y cirugía bucal
-
Separadores dentales (afiliados menores de 16 años)
-
Servicios especiales de reconstitución
-
Incrustaciones y recubrimientos (una vez cada 5 años)
-
Coronas
-
Prostodoncia (puentes, dentaduras postizas)
-
Recementación y reparación de coronas, incrustaciones, puentes
-
Implantes dentales (disponibles solo en plan Enhanced)
-
Otros servicios especiales
Servicios de ortodoncia (si se seleccionan) cubiertos al 50%
-
Diagnóstico, examen, modelos de estudio, radiografías
-
Aparato, incluyendo diseño, colocación y ajuste
-
Fase I: Tratamiento de ortodoncia de baja complejidad
-
Fase II: Tratamiento ortodóntico integral
* Limitado a niños menores de 19 años
* Sin deducible
* Beneficio máximo de por vida: $1,000 o $1,500
* Con base en el monto permitido, tal como lo determina Blue Cross NC. El monto permitido puede ser considerablemente más bajo que el cargo real del proveedor. Usted será responsable de pagar los cargos que superen el monto permitido, además de cualquier deducible o coseguro aplicado.