Transparencia en la cobertura

La información que se proporciona a continuación se aplica a los planes individuales adquiridos a través del Mercado de Seguros Médicos, a menos que se indique lo contrario. Para ver definiciones específicas consulte su póliza o materiales del plan (por ej., manual de beneficios, solicitud, resumen de beneficios y cobertura). Además esta información no modifica ninguno de los términos de su póliza o plan de seguro médico. Asimismo, toda esta información está pendiente de aprobación regulatoria.

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le factura cargos a un afiliado (que no sean copagos, coseguro o cualquier monto que pueda quedar en un deducible).

  Dentro de la red Fuera de la red
Monto permitido
vs. 
Monto facturado
Si el monto facturado por servicios cubiertos es mayor al monto permitido, usted no es responsable de cubrir la diferencia. Solamente tiene que pagar el copago, deducible, coseguro y gastos no cubiertos que correspondan. (Consulte la sección "Presentar reclamaciones" que está a continuación). Quizás tenga que pagar los cargos que excedan el monto permitido además del copago, deducible, coseguro y gastos no cubiertos que correspondan.
Atención fuera de Carolina del Norte Su tarjeta del seguro le da acceso a proveedores participantes fuera del estado de Carolina del Norte a través del programa Blue Card®, y los beneficios se ofrecen al nivel de beneficios dentro de la red. Si está en un área que tiene proveedores participantes y elige un proveedor fuera de la red, recbirá el beneficio fuera de la red más bajo. Consulte también "Excepciones de beneficios fuera de la red".

Excepciones de beneficios fuera de la red

En una emergencia, en situaciones en las que no haya proveedores dentro de la red razonablemente disponibles según lo determinen las normas de acceso a atención de Blue Cross NC, o en situaciones de continuidad de atención, los beneficios fuera de la red se pagarán al nivel de beneficios dentro de la red. Sin embargo, quizás tenga que cubrir cargos facturados aparte por el proveedor que no cumplen con los requisitos para un reintegro adicional. Si el proveedor le factura, usted será responsable de pagar la factura y presentar una reclamación a Blue Cross NC.

Presentación de reclamaciones de afiliados

El afiliado, y no el proveedor, es quien presenta una reclamación al emisor para solicitar el pago de servicios que se han recibido.


Presentar reclamaciones dentro de la red

Los proveedores dentro de la red en Carolina del Norte son responsables de presentar reclamaciones directamente a Blue Cross NC. Sin embargo, usted deberá presentar una reclamación si no presenta su tarjeta del seguro al comprar un medicamento con receta médica en una farmacia dentro de la red, o si en los registros de la farmacia de la red usted no aparece como elegible para cobertura, o si está dentro del período de gracia de tres meses si recibe un subsidio federal. Para recuperar el costo total del medicamento con receta médica menos cualquier copago o coseguro adeudado, regrese a la farmacia de la red dentro de los 14 días de haber recibido su medicamento para que se pueda volver a procesar con su información de elegibilidad correcta y la farmacia le dé un reembolso, si fuese necesario. Si no puede regresar a la farmacia dentro de los 14 días, envíe su reclamación por correo a tiempo para que la recibamos dentro de los 18 meses de la fecha de servicio para recibir los beneficios dentro de la red. Las reclamaciones que no se reciban dentro de los 18 meses de la fecha de servicio no se cubrirán, salvo que el afiliado sea incapaz desde el punto de vista jurídico.


Presentar reclamaciones fuera de la red

Quizás tenga que pagar el monto total al proveedor fuera de la red y presentar su propia reclamación a Blue Cross NC. Blue Cross NC debe recibir las reclamaciones dentro de los 18 meses de la fecha en que se prestó el servicio. Las reclamaciones que no se reciban dentro de los 18 meses de la fecha de servicio no se cubrirán, salvo que el afiliado sea incapaz desde el punto de vista jurídico.

Enlace a formularios de reclamación, instrucciones de presentación y contactos: https://www.bcbsnc.com/members/public/forms/index.htm

 

Reclamaciones médicas:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
P.O. Box 35
Durham, NC 27702
Reclamaciones de farmacia:

Prime Therapeutics
Mail Route: Commercial
P.O. Box 25136
Lehigh Valley, PA 18002
Servicio al Cliente:

1-888-206-4697

Períodos de gracia y políticas de reclamaciones pendientes durante el período de gracia

Un emisor de QHP debe proporcionar un período de gracia de tres meses consecutivos si un inscrito que recibe pagos por adelantado del crédito tributario para primas ha pagado previamente al menos una prima mensual completa durante el año de beneficios. Durante el período de gracia, el emisor del QHP debe proporcionar una explicación del período de gracia de 90 días a los afiliados con créditos fiscales para primas conforme a 45 CFR 156.270(d).

Su pago vence el primero del mes. Si no recibimos su pago de prima para esa fecha, usted ingresará en su período de gracia de tres meses. Durante el segundo y tercer mes de su período de gracia, toda reclamación que presente quedarán pendientes. Estas reclamaciones no se pagarán hasta que su factura se pague en su totalidad. Si sus médicos, hospital o farmacia envían reclamaciones en su nombre mientras se encuentra en el segundo y tercer mes de su período de gracia, Blue Cross NC tiene que informarles que su factura está vencida. Se les informará que no se les pagará a menos que usted pague la factura antes del final del tercer mes. Estos proveedores también podrán verificar si ha pagado su factura antes de presentar más reclamaciones por servicios. Para que su póliza no se cancele al salir de su período de gracia debe pagar el saldo total de su cuenta.

Si no paga la totalidad de la prima antes de finalizar el período de gracia de tres meses, su cobertura se cancelará el último día del primer mes del período de gracia de tres meses y será responsable de pagar todo cargo por servicios prestados durante el segundo y tercer mes del período de gracia de tres meses. Retendremos todos los pagos de prima realizados por la prima del primer mes, durante el que tuvo cobertura, y devolveremos todos los demás montos de prima aplicados al segundo y tercer mes. Además, si solicita otra póliza del Mercado en el futuro, quizás tenga que pagar cualquier monto adeudado por su plan anterior y la prima del primer mes de su plan nuevo antes del inicio de su cobertura.

Denegaciones retroactivas

Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación que se pagó, donde el afiliado entonces es responsable del pago.

Las reclamaciones se pueden rechazar de manera retroactiva, incluso después de que el afiliado haya obtenido servicios del proveedor, conforme a cambios retroactivos en los requisitos, que incluyen, entre otros, el incumplimiento de pago de primas e instrucciones del Mercado.

Mejores prácticas para reducir la probabilidad de recibir denegaciones retroactivas:

  • Pagar las primas puntualmente
  • Cumplir con los requisitos de elegibilidad para cobertura conforme a las normas del Mercado

Recuperación de sobrepagos

La recuperación de sobrepagos se produce cuando el afiliado recibe un reintegro del sobrepago de una prima realizado por el afiliado tras una sobrefacturación del emisor.

Los sobrepagos de primas normalmente se acreditarán a su cuenta y se aplicarán a primas futuras. Si quisiera recibir un reembolso, el titular de la póliza puede contactarse con servicio al cliente y solicitarlo.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado

Se habla de necesidad médica para describir un servicio o tratamiento que es razonable, necesario o adecuado según estándares de atención clínicos basados en evidencia. La autorización previa (revisión previa) es un proceso en el que un emisor aprueba una solicitud para acceder a un beneficio cubierto antes de que el asegurado acceda al beneficio.


Revisión previa dentro de la red:

Los proveedores dentro de la red en Carolina del Norte son responsables de solicitar una revisión previa cuando sea necesario.

Los proveedores dentro de la red fuera de Carolina del Norte, salvo los proveedores militares y de Asuntos de Veteranos (VA), son responsables de solicitar una revisión previa por servicios hospitalarios. Para todos los demás servicios cubiertos recibidos fuera de Carolina del Norte, usted es responsable de asegurarse de solicitar la revisión previa de Blue Cross NC o su designado, o de que lo haga su proveedor, incluso si se atiende con un proveedor dentro de la red.

Por servicios hospitalarios o ciertos servicios ambulatorios de salud mental y tratamiento de la toxicomanía, tanto dentro como fuera de Carolina del Norte, use la información que aparece al dorso de su tarjeta del seguro para solicitar la revisión previa y recibir la certificación.

No se necesita revisión previa por una emergencia ni por hospitalizaciones de 48 horas tras un parto vaginal o 96 horas tras una cesárea.


Revisión previa fuera de la red:

Usted es responsable de asegurarse de que usted o su proveedor fuera de la red, dentro o fuera de Carolina del Norte, solicite la revisión previa por parte de Blue Cross NC o su representante cuando sea necesario.

Consulte "¿Con quién puedo comunicarme?" en su manual de beneficios para obtener información sobre a quién llamar para una revisión previa y para obtener la certificación de servicios de salud mental y tratamiento de la toxicomanía y todos los demás servicios médicos.

Los beneficios se rechazarán si no se solicita la revisión previa y no se obtiene la certificación correspondiente. No obstante, no se necesita revisión previa por una emergencia ni por hospitalizaciones de 48 horas tras un parto vaginal o 96 horas tras una cesárea.


Información general:

Blue Cross NC tomará una decisión sobre su solicitud de certificación dentro de un plazo razonable teniendo en cuenta las circunstancias médicas. La decisión se tomará y se le comunicará a usted y a su proveedor dentro de los tres días hábiles después que Blue Cross NC reciba toda la información necesaria. No obstante, no podrá ser después de 15 días calendario de la fecha en que Blue Cross NC reciba la solicitud. Blue Cross NC puede extender este plazo una vez por hasta 15 días en caso de necesitar más información. Blue Cross NC le avisará a usted y a su proveedor antes del final del período de 15 días inicial qué información se necesita y la fecha para la que Blue Cross NC espera tomar una decisión. Usted tendrá 45 días para proporcionar la información solicitada. Tan pronto como Blue Cross NC reciba toda la información solicitada, o al final de los 45 días, lo que ocurra antes, Blue Cross NC tomará una decisión dentro de los tres días hábiles. En caso de tomar una determinación adversa de beneficios, Blue Cross NC le informará a usted y al proveedor por escrito o de manera electrónica.

Usted tiene derecho a una revisión urgente cuando los plazos regulares para tomar una decisión: (i) podrían poner en riesgo su vida, salud o seguridad o la vida, salud o seguridad de terceros, debido a su estado psicológico; o (ii) en la opinión de un médico con conocimiento de su trastorno médico o conductual, usted podría sufrir consecuencias adversas de salud sin la atención o tratamiento que se está solicitando. Blue Cross NC le informará a usted y a su proveedor su decisión lo antes posible, tomando en cuenta las circunstancias médicas. Blue Cross NC le notificará a usted y a su proveedor su decisión dentro de las 72 horas después de recibir la solicitud. Se notificará la decisión a su proveedor y, si la decisión resultara en una determinación adversa de beneficios, usted y su proveedor recibirán una notificación por escrito.

Si Blue Cross NC necesita más información para procesar su revisión urgente, Blue Cross NC le solicitará a usted y a su proveedor la información que se necesita lo más pronto posible antes de las 24 horas después de que recibamos su solicitud. Se le dará un plazo razonable, pero no menos de 48 horas, para proporcionar la información solicitada. Blue Cross NC tomará una decisión sobre su solicitud dentro de un tiempo razonable antes de las 48 horas después de recibir la información solicitada o dentro de las 48 horas después del plazo dado al proveedor para presentar información clínica necesaria, lo que ocurra primero.

Plazos para excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Existen procesos de excepciones del emisor para que los afiliados puedan solicitar y acceder a medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados del plan, conforme a 45 CFR 156.122(c).

Blue Cross NC tiene un proceso para que un afiliado, persona designada por el afiliado o el médico del afiliado (u otro médico que extienda recetas médicas) solicite una revisión estándar de una decisión que indique que un medicamento no está cubierto por el plan. Blue Cross NC tomará su determinación sobre una excepción estándar y notificará al afiliado o persona designada por el afiliado y al médico que extendió la receta (u otro médico que extienda recetas médicas, según corresponda) sobre su determinación de cobertura antes de las 72 horas tras la recepción de la solicitud. Blue Cross NC tiene un proceso para que un afiliado, persona designada por el afiliado o el médico del afiliado (u otro médico que extienda recetas médicas) solicite una revisión urgente bajo circunstancias apremiantes. Se consideran circunstancias apremiantes cuando un afiliado está sufriendo una enfermedad que podría poner en peligro su vida, salud o capacidad de recuperar su máxima función o cuando un afiliado está haciendo un tratamiento con medicamento que no está en la lista de medicamentos autorizados. Blue Cross NC tomará su determinación de cobertura sobre una revisión urgente basado en las circunstancias apremiantes y notificará al afiliado o la persona designada por el afiliado y al médico que le extendió la receta (u otro médico que extienda recetas médicas, según corresponda) sobre su determinación de cobertura antes de las 24 horas tras la recepción de la solicitud.

Si Blue Cross NC rechaza una solicitud de excepción estándar o de excepción urgente, Blue Cross NC tiene un proceso para que el afiliado, la persona designada por el afiliado o el médico que extendió la receta al afiliado (u otro médico que extienda recetas) solicite que una organización de revisión independiente evalúe la solicitud de excepción original y el subsiguiente rechazo de dicha solicitud. Blue Cross NC tomará su determinación sobre la solicitud de excepción externa y notificará al afiliado o a la persona designada por el afiliado y al médico que extendió la receta (u otro médico que extienda recetas médicas, según corresponda) sobre su determinación de cobertura antes de las 72 horas tras la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar, y antes de las 24 horas tras la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una solicitud de excepción urgente.

Los afiliados (o sus representantes autorizados) pueden visitar http://www.bcbsnc.com/content/services/formulary/rxnotes.htm para ver información sobre las opciones para presentar una solicitud. En general, los afiliados pueden presentar solicitudes:

  • Por fax (visite el sitio web que se indica arriba para acceder al formulario y números de fax)
  • Por correo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina, Healthcare Management and Operations, Pharmacy Exception, P. O. Box 2291, Durham, NC 27702
  • Por teléfono llamando al 1-800-672-7897

Una vez que Blue Cross NC tenga toda la información necesaria para tomar una decisión, Blue Cross NC dará una respuesta al afiliado y a su proveedor con la aprobación o rechazo de su solicitud (si se la aprueba, el aviso incluirá la duración de la aprobación) dentro de los plazos aplicables.

Información sobre la explicación de beneficios (EOB, en inglés)

Una explicación de beneficios es una declaración que el emisor envía al afiliado para explicar qué tratamientos o servicios médicos pagó en nombre del afiliado, el pago del afiliado y la responsabilidad financiera del afiliado conforme a los términos de la póliza.

Una EOB se genera después de la recepción y procesamiento de una reclamación.


Qué incluye su EOB

Explicación de beneficios


In-Network (dentro de la red): Médicos, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención médica que tienen un contrato con su plan para prestarle servicios con un descuento.

Out-of-Network (fuera de la red): Los servicios de proveedores de atención médica que no tienen un contrato con su plan normalmente le costarán más que los que reciba de un proveedor de la red.

Out-of-Pocket (gastos médicos personales): La cantidad total que pagará durante el período de la póliza antes de que su plan empiece a pagar el 100% del monto permitido. Este límite puede incluir copagos y deducibles. No incluye su prima, cargos que superen los montos permitidos ni servicios que no están cubiertos.

Plan's Maximum (máximo del plan): Se trata del monto específico de deducible, coseguro o gastos médicos personales para su plan, y lo que usted debe no puede superar estos montos. Esto no incluye copagos ni servicios que no están cubiertos.

Amount Satisfied (monto cubierto): El monto total del deducible, coseguro o gastos médicos personales que usted o su familia alcanzó por el período de beneficios a la fecha de la EOB. Recuerde que los copagos, si corresponden, no se aplican a los montos de deducible, coseguro ni gastos médicos personales. Nota: Si alcanzó el monto requerido, este campo simplemente dirá "Met" (alcanzado) en la EOB.

Claim # (número de reclamación): Identifica los servicios específicos recibidos durante una consulta de atención médica con un número específico asignado.

Your Provider Billed (lo que facturó su proveedor): El monto que su proveedor de atención médica presentó por los servicios que le prestó. Quizás note que este monto muchas veces es mayor que el monto permitido. La ventaja de ser un afiliado de su plan es que el proveedor ha acordado aceptar un monto reducido (monto permitido) por los servicios que usted recibió y su responsabilidad está basada en el monto permitido y no en el monto facturado.

Allowed Amount (monto permitido): La tarifa con descuento que su plan ha negociado con los proveedores y establecimientos de la red por los servicios cubiertos. Con estas tarifas puede ahorrar cuando recibe atención dentro de la red.

Member Savings (ahorro del afiliado): El monto que ahorró al consultar a un proveedor o establecimiento dentro de la red y ser afiliado de su plan, lo que le da derecho a recibir estos descuentos negociados.

Your Plan Paid  (lo que pagó su plan): El monto que su plan pagó por los servicios que recibió.

Copayment (copago): El monto fijo en dólares que tiene que pagar por adelantado a un proveedor de atención médica por un servicio cubierto. Puede que los copagos se contabilicen para su máximo de gastos médicos personales. No se contabilizan para el deducible.

Deductible (deducible): El monto que paga por servicios elegibles durante un período de beneficios antes de que su plan empiece a pagar. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. Esto quiere decir que podría tener que pagar un copago en vez del monto completo. (Consulte los detalles en su póliza). Los copagos, coseguro, servicios no cubiertos ni cualquier cargo que supere cualquier monto máximo o permitido nunca se aplican a su monto de deducible. Nota: Su plan puede tener montos de deducible distintos para servicios dentro y fuera de la red de proveedores de Blue Cross NC.

Los tipos de deducible incluyen:

  • Deducible individual: Si tiene dependientes en su póliza, cada persona puede tener un deducible individual que se contabiliza en un deducible familiar total.
  • Deducible familiar: Su familia tiene un deducible para todos los afiliados cubiertos en su póliza, si corresponde. Cuando la suma de los pagos de todos los integrantes de la familia cubra el deducible familiar, cada integrante empieza a hacer pagos de coseguro. Tenga en cuenta que algunas pólizas exigen que una cantidad específica de integrantes de la familia cumplan con sus deducibles individuales antes de cumplir con el deducible familiar.

Coinsurance (coseguro): Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculada como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Una vez que alcance su máximo de coseguro, su plan pagará el 100% de los servicios cubiertos por el resto del período de beneficios.

Other Liability (otra responsabilidad): Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con nosotros donde se hayan acordado tarifas negociadas, por lo tanto pueden facturarle más del monto permitido de su plan. Además, si usted o el proveedor fuera de la red no reciben una revisión previa o autorización previa para servicios que requieran dicha aprobación por adelantado, el proveedor fuera de la red puede facturarle el cargo total. Si tiene algún servicio excluido (servicios que el plan no cubre), también aparecerá en esta columna.

Total: El monto que le debe al proveedor, que incluye cualquier copago, deducible, coseguro y otra responsabilidad que corresponda. Si ya hizo un copago o cualquier otro pago por adelantado al proveedor, no se reflejará aquí. La información le ayudará a corroborar que lo que le haya pagado al proveedor de atención médica al momento de recibir el servicio haya sido el monto correcto conforme a su plan. Su plan no recibe ninguna notificación de parte de su proveedor si usted le hizo algún pago.

Reason Code (código de motivo): Indica que hay una explicación disponible en la sección "What Our Codes Mean" (qué significa su código) al final de la explicación de beneficios EOB. Estos motivos se usan para explicar cómo se procesó un servicio y darle información adicional para ayudarle a comprender cómo el plan determina cuánto pagará por los servicios que recibió.

Service (servicio): Una descripción resumida del tipo de servicio médico prestado. Si necesita más información sobre un servicio en particular, comuníquese con su proveedor de atención médica para hablar sobre cómo presentó la reclamación a su plan. También puede llamar a Servicio al Cliente al número que aparece en su explicación de beneficios o tarjeta del seguro.

Coordinación de beneficios (COB, en inglés)

La coordinación de beneficios se hace cuando un afiliado también está cubierto por otro plan y determina qué plan paga primero.

Coordinación de beneficios (COB) significa que si un AFILIADO está cubierto por más de un plan de seguro, los beneficios bajo un plan de seguro se determinan antes que los beneficios bajo el segundo plan de seguro. El plan de seguro que determina los beneficios es el plan de seguro primario. El otro plan de seguro es el plan de seguro secundario.

Los beneficios pagados por el plan de seguro secundario se pueden reducir para evitar pagar beneficios entre los dos planes que sean mayores que el costo del servicio de atención médica. Consulte su manual de beneficios para ver las reglas que se usan para determinar cuál plan es el principal y cuál el secundario.