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Solicitar revisión y autorización previas

Su proveedor de seguro médico puede exigirle que presente una revisión y autorización previas antes de que su plan cubra los costos.

Explicación de la revisión previa

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) debe aprobar una revisión previa antes de que su plan ayude a cubrir el costo de ciertos medicamentos recetados, procedimientos médicos o servicios de atención médica.

Otros nombres para la revisión previa incluyen:

  • Aprobación previa
  • Autorización previa
  • Revisión prospectiva
  • Certificación
  • Certificación previa

En caso de emergencia, no se requiere revisión previa. Sin embargo, se debe notificar a Blue Cross NC sobre una admisión urgente o de emergencia antes del segundo día hábil después de la admisión.

Finalidad de los exámenes previos

Las compañías de seguros utilizan autorizaciones previas para ayudar a mantener los costos de atención médica bajo control y asegurarse de que los miembros reciban atención médica de calidad.

Cuidado cubierto

  • Los beneficios de su plan cubren el tratamiento o el servicio.
  • La cobertura de medicamentos recetados sigue las pautas de su formulario.

Médicamente necesario

  • El servicio es médicamente necesario (necesario) de acuerdo con la póliza médica de Blue Cross NC.
  • Si el servicio o tratamiento no es médicamente necesario (electivo), es posible que no esté cubierto.

Ubicación aprobada

  • El servicio médicamente necesario se realiza en el entorno de atención médica adecuado.
  • El proveedor que realiza el trabajo se identifica correctamente como dentro o fuera de la red.

Atención de calidad

  • Se identifican circunstancias médicas especiales que requieren tipos específicos de revisión y seguimiento.
  • Su salud y bienestar siguen siendo una prioridad para la atención.

Nota: Blue Cross NC puede aprobar un servicio recibido fuera de la red en el nivel de beneficios dentro de la red:

  • Si el servicio no está razonablemente disponible dentro de la red.
  • Si hay un problema de continuidad de la atención, como cuando el proveedor del paciente solía estar dentro de la red pero ahora se considera fuera de la red.

Qué esperar durante un proceso de revisión previa

Su proveedor de seguros revisará todas las autorizaciones previas para decidir si ciertos servicios, tratamientos y medicamentos recetados están dentro de las pautas aceptables de administración de la atención médica de su plan. Por lo general, el proceso de revisión previa incluye varios pasos:

  • Su proveedor de atención médica enviará la autorización previa a su compañía de seguro médico.
  • Su compañía de seguros de salud revisará la autorización previa y decidirá si debe ser aprobada o denegada.
  • Las revisiones previas aprobadas se envían de vuelta a su proveedor. Su proveedor y/o su compañía de seguros le informarán si está aprobado.
  • Las revisiones anteriores denegadas se devuelven a su proveedor con una razón para la denegación e información sobre cómo presentar una apelación a la compañía de seguros.
  • Debe obtener la aprobación de una revisión previa antes de que se proporcionen los servicios, tratamientos o recetas.

Apelación de revisiones previas denegadas

Su proveedor de seguros puede negar la autorización si cree que el servicio, el tratamiento o la receta no son médicamente necesarios. Sin embargo, usted tiene derecho a apelar una autorización previa denegada, y su proveedor puede presentar una apelación ante la compañía de seguros.

Pasos para los proveedores

Durante el proceso de apelaciones, su proveedor:

  • Realiza una revisión entre pares con otro médico.
  • Envía información adicional, mostrando por qué este curso de tratamiento es médicamente necesario.

Pasos para los miembros

Durante el proceso de apelación, es posible que deba hacer lo siguiente:

Más información sobre el proceso de apelación

Qué puede requerir una revisión previa

El hecho de que se requiera revisión y autorización previas puede depender de su plan de seguro médico. Para los miembros de Blue Cross NC, pueden consultar su folleto de beneficios en su Blue Connect℠ Portal para miembros para obtener información específica sobre su plan de seguro.

Procedimientos médicos:

  • Admisiones de pacientes hospitalizados (excepto admisiones de maternidad), electivas, planificadas con anticipación o no relacionadas con una emergencia
  • Hospitalizaciones por maternidad de más de 48 horas después de parto natural o 96 horas después de una cesárea
  • Atención de enfermería privada, establecimiento de enfermería especializada, hospitalizaciones por rehabilitación aguda (recuperación con hospitalización a corto plazo), atención de salud domiciliaria (incluye enfermería y algunas infusiones en el hogar)
  • Servicios prestados por un proveedor de atención médica fuera de la red o fuera del estado que no es BlueCard® .
  • Servicios de ambulancia aérea (la ambulancia aérea de emergencia no requiere revisión previa)
  • Cierto equipo médico duradero (DME, en inglés)
  • Trasplantes de órgano sólido (por ejemplo, hígado) o médula ósea / célula madre
  • Cirugía y/o procedimientos ambulatorios

Medicamentos recetados:

  • Medicamentos comerciales recetados, incluidos tratamientos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), hepatitis C, productos biológicos para la artritis y la psoriasis, medicamentos de acceso restringido y medicamentos para bajar de peso
  • Medicamentos recetados de Medicare
  • Lista de medicamentos de terapia escalonada y autorización previa de Medicare Part B
  • Medicamentos con efectos secundarios graves
  • Drogas que pueden causar adicción
  • Medicamentos utilizados con fines cosméticos
  • Medicamentos caros que tienen una alternativa de menor costo

Cómo obtener una revisión previa

Proveedores dentro de la red

Los proveedores dentro de la red pueden solicitar una revisión y autorización previas llamando a Blue Cross NC Utilization Management al 800-672-7897, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.,hora del este.

Información de revisión previa para proveedores

Proveedores fuera de la red

Los miembros son responsables de asegurarse de que los proveedores fuera de la red hayan solicitado una revisión previa de Blue Cross NC antes de que se preste un servicio.

Esto también se aplica a los proveedores de BlueCard® fuera de Carolina del Norte. Estos son proveedores de fuera del estado que tienen contrato con otros planes de Blue Cross Blue Shield.

Información para que los proveedores se conviertan en miembros de la red

Lista de códigos de aprobación previa del plan

Esta lista de códigos es solo informativa. Es una herramienta para proveedores y se actualiza trimestralmente, dentro de los primeros 10 días de enero, abril, julio y octubre. Si no hay una actualización dentro de este período de tiempo, la lista permanecerá sin cambios hasta el próximo trimestre.

Ver códigos de servicio y procedimiento (CPT)