Cómo recibir autorización para sus recetas médicas

La mayoría de las personas con un seguro médico de Blue Cross NC también cuentan con un plan de medicamentos que cubre los medicamentos que reciben en la farmacia. Cada plan de medicamentos viene con una lista (también conocida como formulario) que indica cuáles medicamentos tienen cobertura.

¿Están cubiertos sus medicamentos con receta?

1) Busque la palabra "Rx" en el anverso de su tarjeta de seguro del afiliado de Blue Cross NC. Significa que tiene cobertura de medicamentos.

2) Busque en su tarjeta la letra mayúscula o una combinación de letra mayúscula y número luego de la palabra "Rx". La letra le indica la lista de medicamentos autorizados que usa su plan. El número se refiere a la cantidad de farmacias en su red.


Lista de Enhanced
A, B,

Lista de  Essential
C, D

Lista de Net Results
E


Cómo encontrar su lista de medicamentos aprobados o autorizados

1) Ingrese a Blue Connect o inscríbase para tener una cuenta en https://www.bcbsnc.com/members/public/register/

¿Ya ha ingresado? Saltar al paso 2.

2) Vaya a la página de medicamentos con receta 

Haga clic en Buscar un medicamento, luego Buscar medicamento con receta - Prime Therapeutics

Prime Therapeutics es nuestro sitio web de beneficios de farmacia Su lista de medicamentos (o lista de medicamentos autorizados) debe verse así:

3) Busque su medicamento con receta

Ingrese el nombre de un medicamento en la casilla de búsqueda azul y haga clic en Enviar. El nombre del medicamento, la descripción y la información del costo aparecerá debajo de "Medicamentos seleccionados". Si necesita autorización previa o tiene otros requisitos especiales, eso puede listarse aquí también.


Medicamentos que necesitan autorización previa

¿Qué es la autorización previa? Es la explicación que su médico debe poner por escrito, en la cual la razón por la que necesita un medicamento específico antes de que Blue Cross NC pueda decidir si lo cubrirá o no.

Nuestra herramienta de búsqueda muestra los medicamentos restringidos que más consumen nuestros afiliados y los detalles que su médico o proveedor debe enviarnos para que aprobemos dichos medicamentos.

Ingrese el nombre de su medicamento en la casilla de búsqueda para ver si antes necesita la aprobación de cobertura de su plan.

Buscar por nombre de medicamento:
O haga clic en la primera letra de su medicamento para ver las listas:
Para encontrar un medicamento, use la búsqueda de arriba o seleccione una letra de la lista de arriba.

Nombre del medicamento de marca: {{header}}

  • Nombre del medicamento genérico:
  • Beneficio: ,
  • Especialidad:
  • Revisión previa solicitada el: ,
    Autorización previa de MN: ,
  • Límites de cantidad solicitados el: ,
  • Límites de cantidad:
  • Acceso restringido/terapia escalonada el: ,
  • Acceso restringido/terapia escalonada:
  • Lista de medicamentos no autorizados el: ,
  • Lista de medicamentos no autorizados:
  • Criterio: ,
  • Formulario de fax: ,
  • Nota:


No se encontraron resultados para '{{header}}'

Palabras que puede ver en la búsqueda de medicamentos

Autorización previa

Su médico debe explicar por escrito la razón por la que necesita un medicamento específico antes de que Blue Cross NC pueda decidir si lo cubrirá o no.

Límites en el suministro o la cantidad

A fin de favorecer el uso adecuado de los medicamentos con receta, Blue Cross NC puede restringir la cantidad de medicamentos que su plan de seguro cubre. Eso puede conllevar tomar menos píldoras cada día sin cambiar la cantidad total del medicamento.

Terapia escalonada

Blue Cross NC requiere que primero usted pruebe un medicamento o dispositivo no restringido antes de que se apruebe uno restringido. Es posible que reciba cobertura para un medicamento restringido si su médico le informa por escrito a Blue Cross NC que:

  • Usted ya ha usado un medicamento no restringido y que dicho medicamento no fue eficaz para el tratamiento de su afección; o que
  • Su médico considera que el medicamento no restringido puede ser dañino para su salud o ineficaz para el tratamiento de su afección.

Lista de medicamentos no autorizados*

Un medicamento no autorizado es aquel que no está dentro de la lista de medicamentos de Blue Cross NC. No todas las listas de medicamentos autorizados tienen medicamentos no autorizados. Los médicos deben confirmar que usted probó primero con un medicamento de la lista pero resultó ineficaz o dañino para usted. Además, debe cumplirse el criterio clínico específico para medicamentos antes de la aprobación (disponible en la sección Búsqueda de medicamentos).

Medicamentos de especialidad*

Pueden usarse para tratar una afección compleja o poco común y suelen ser:

  • Recetados con una dosis o administración especial 
  • Recetados por un especialista
  • Considerablemente más costosos que los usados en terapias alternativas

Los medicamentos de especialidad tienen un suministro limitado para 30 días y debe conseguirlos en una farmacia de especialidad dentro de la red, por lo que sus beneficios se aplicarán a la receta médica. Las opciones de farmacias dentro de la red dependen de sus beneficios del plan.

*Consulte "Servicios cubiertos" y "Glosario" en su manual de beneficios para obtener más información.


Los afiliados con listas de medicamentos o listas de medicamentos autorizados Essential: si reúne ciertas condiciones, lea el Criterio para la aprobación de los productos restringidos (pdf), y su lista dice que la revisión previa (autorización previa) o terapia escalonada es necesaria para un medicamento pero dicho medicamento no está en la sección Búsqueda de medicamentos, pídale a su médico que envíe su información a Blue Cross NC usando este formulario de fax para autorización general (pdf).

Importante: Si se ha cambiado de plan de seguro médico, es posible que su médico o proveedor deba informarnos si usted cumple con las reglas de su nuevo plan.


Cómo solicitar medicamentos que no están en su lista de medicamentos aprobados (lista de medicamentos autorizados)

Para un procesamiento más rápido, pídale a un médico o proveedor que envíe su solicitud directamente a Blue Cross NC.

Si envía usted mismo la solicitud, esta tardará más en procesarse, ya que debemos contactar a su proveedor para solicitarle la información necesaria. Tiene 5 días calendarios para responder. 

  • Por Internet (Preferido - Solo para proveedores): CoverMyMeds.com Algunos medicamentos pueden estar listos en la farmacia en menos de 2 horas si son aprobados.
  • Por correo: Blue Cross NC, Attn: Corporate Pharmacy, P.O. Box 2291, Durham, NC 27707
  • Por teléfono: 800-672-7897
  • Fax: 800-795-9403
  • Por correo electrónico: PharmacyCoordinator@bcbsnc.com ¡Importante! Cuando usted envía información de salud por correo electrónico existe el riesgo de que dicha información sea leída por personas que no son los destinatarios deseados. Use un servicio de correo electrónico con datos cifrados u otro medio de comunicación segura que le permita proteger su información de terceros. Usted reconoce que entiende estos riesgos al enviar su correo electrónico.

Todas las solicitudes deben incluir:

  • Nombre, fecha de nacimiento, sexo y número de teléfono del paciente
  • Número de identificación de afiliado de Blue Cross NC
  • Nombre del medicamento
  • Nombre y número de teléfono del médico

Una vez que tengamos toda esa información, tomaremos una decisión dentro de los 3 días hábiles y notificaremos a su médico. Las solicitudes se procesan dentro de las 72 horas, a menos que sean urgentes.

Las solicitudes urgentes se procesan dentro de 24 horas. Una solicitud urgente es cuando el médico que extiende recetas considera que una demora podría comprometer seriamente la vida o la salud del paciente o su capacidad  para recuperar su máxima funcionalidad, o que sometería al paciente a un dolor intenso que no pueda controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado.

Autorización para medicinas de la lista de medicamentos autorizados de Essential 

Si su médico o proveedor quiere que usted tome un medicamento que no está en la lista de medicamentos de Essential, esto es lo que debe hacer:

  • Pregunte si hay otro medicamento que pueda tomar.
  • Revise su lista de medicamentos para ver si allí figura el nuevo medicamento. Si puede tomar otro medicamento, ¡problema solucionado!
  • Si igual necesita el medicamento no autorizado, pídale a su proveedor que nos envíe una solicitud para aprobar dicho medicamento.
  • Para obtener aprobación, debe cumplir con el criterio de excepción para medicamentos no autorizados (pdf) de su plan. Si el medicamento figura en la sección Búsqueda de medicamentos, se pueden aplicar estos requisitos.
  • Su médico o proveedor debe enviar a Blue Cross NC todos sus detalles y su firma en el formulario de fax para autorización general de límite de cantidad (pdf).
  • Si tiene preguntas o quiere consultar el estado de su informe, llámenos al 1-800-672-7897.

Información del costo de Essential y Net Results

Para los afiliados con la lista de medicamentos de Essential (lista de medicamentos autorizados), si se aprueba su solicitud de un medicamento no autorizado, se aplicarán estos niveles de costos:

Nivel 5 de Essential = Nivel 5
Nivel 6 de Essential = Nivel 6


Los medicamentos con cobertura limitada o sin cobertura del plan

Es posible que algunos medicamentos no estén cubiertos por su plan o su plan le permita tener una cantidad limitada del mismo. El cuadro de medicamentos con cobertura limitada o sin cobertura muestra una lista de ejemplo. No todos los medicamentos limitados figuran en la lista.

Los afiliados a planes grupales autofinanciados y ASO deben consultar su manual de beneficios o llamar al servicio al cliente de Blue Cross NC para conocer los límites de medicamentos que se aplican a ellos.

Cuadro de medicamentos con cobertura limitada o sin cobertura

Tipo de medicamento Límites de medicamentos
Medicamentos contra la infertilidad

Para los grupos que en 2013 tenían un máximo de la cobertura de por vida de $5,000 y podían trasladar esto por actualizaciones en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la cobertura sigue estando disponible. De lo contrario, los límites son los siguientes (llame a servicio al cliente para confirmar):

Planes financiados e individuales/familiares:
Los medicamentos contra la infertilidad están limitados al siguiente máximo de la cobertura de por vida por afiliado:

  • Folitropinas (por ej., Bravelle, Follistim, Follistim AQ, Gonal-F*) (3,000 unidades)
  • Estimulantes orales de la ovulación (Clomid) (360 comprimidos)
  • Estimulantes de la ovulación inyectables, vía subcutánea (por ej., Ovidrel*) (1,000 microgramos)
  • Estimulantes de la ovulación inyectables, vía subcutánea (por ej., Luveris) (1,500 unidades)
  • Estimulantes de la ovulación inyectables intramusculares (por ej., Novarel, Pregnyl) (40,000 unidades)
  • Menotropinas (por ej., Repronex, Menopur) (1,500 unidades)
  • Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (por ej., Cetrotide*, Ganirelix) (3 mg)
  • Progestinas (por ej., Crinone 8%* gel) (101.25 g o 90 jeringas/aplicadores)
  • Progestinas (por ej., Prometrium* supositorios, Endometrin, supositorios) (90 unidades)
     

*identifica los medicamentos que requieren autorización previa antes de recibir cobertura

Medicamentos contra la disfunción sexual relacionada con una enfermedad orgánica (por ej., Cialis®, Viagra®, Caverject® Planes financiados e individuales / familiares:
  • Tadalafil (Cialis) 2.5 mg o 5 mg: 30 comprimidos por 30 días
  • 4 comprimidos o unidades por 30 días para todos los demás
Medicamentos contra la disfunción sexual no relacionada con una enfermedad orgánica Todos:
No cubiertos
Vitaminas prenatales Limitadas a las mujeres afiliadas que tienen planeado un embarazo, están embarazadas actualmente o amamantando.  Si cree que cumple con los requisitos para una excepción, solicítele a su proveedor que complete este formulario y lo envíe a Blue Cross NC para una revisión.  Ver el criterio para la aprobación de la vitamina prenatal.

Además de la limitación de beneficios mencionada anteriormente, algunas vitaminas prenatales se excluyen por completo de la cobertura. Estos incluyen, aunque no exclusivamente:
  • Azeschew
  • Azesco
  • DermacinRx Pretrate
  • Pregenna
  • Prenara
  • Prenatryl
  • Prenatrix
  • Trinaz
  • Zalvit
Medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)

Todos: no cubiertos; consulte la lista para ver los medicamentos específicos que no están cubiertos

Reposición inicial de opioide de liberación rápida Todos: limitados a un máximo de 7 días para la reposición inicial. Si esta no es la primera repetición pero Blue Cross NC no tiene el historial de reclamaciones del paciente, use este criterio para límite de cantidad de reposición inicial de opioide (pdf) y formulario de fax de criterio para límite de cantidad de reposición inicial de opioide (pdf).
Medicamentos con alternativas de venta libre Los afiliados con lista demedicamentos autorizados Essential no tienen cobertura. Consultar la lista para medicamentos específicos que no tienen cobertura.

Medicamentos de marca vs. medicamentos genéricos

¡No pague de más! Podrá cobrársele más si compra un medicamento de marca en lugar de uno genérico. Si debe tomar un medicamento de marca por un motivo médico, pídale a su médico que:

  1. Revise la solicitud de exención de cargos de medicamentos de marca para ver si cumple con nuestros requisitos.
  2. Envíe un formulario de seguridad de MedWatch a la FDA para indicar la razón por la que no puede tomar un medicamento genérico.
  3. Nos envíe un formulario de fax de solicitud de exención con sus detalles.