Ir al contenido principal

Medicare

Decisiones de cobertura médica, apelaciones y quejas

Obtenga ayuda con apelaciones y quejas para su cobertura médica de Medicare.

Decisiones de cobertura

Apelaciones

Quejas
Decisiones de cobertura

Cuando tomamos una determinación sobre la organización, estamos tomando una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan "decisiones de cobertura" en su Evidencia de Cobertura (EOC, en inglés).

Determinados servicios necesitan la aprobación previa del pago por parte del plan. Su EOC proporciona una explicación de qué servicios requieren aprobación previa.

La aprobación previa significa que revisamos la información antes de que se preste el servicio. La información necesaria para estas revisiones incluye el nombre de su médico que hace la orden, el nombre del proveedor del servicio, los tipos de servicios necesarios y cualquier información médica complementaria.

Usted o su médico pueden comunicarse con el plan por teléfono, correo postal o en persona para solicitar la aprobación previa de un servicio. También puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar una solicitud de aprobación previa. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una solicitud de aprobación previa en su nombre.

Una solicitud por parte de su representante no es válida hasta que no se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF), u otro formulario, documento legal o autorización equivalente al plan.

Por teléfono:

Blue Medicare HMO℠

888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)

Blue Medicare PPO℠

877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)

los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Care Management

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

La revisión para la aprobación previa se hará lo más pronto posible una vez que se reciba toda la información médica necesaria. Recibirá una respuesta por escrito cuando se tome una decisión.

  • El plazo para una solicitud estándar no supera los 14 días calendario.
  • El plazo para una solicitud acelerada es 72 horas.
  • Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.

Apelaciones estándar

Puede apelar una decisión sobre un aviso de rechazo de  cobertura médica rechazada, una decisión sobre un rechazo de pago o puede disputar el monto del copago o coseguro que le están facturando enviando una solicitud por escrito y firmada detallando los motivos por los que cree que el rechazo debería ser anulado. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) debe completarse y acompañar su apelación por escrito. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

La apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo que le enviamos.

Puede presentar su apelación por:

Correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Appeals and Grievances Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

Fax:

888-375-8836

Investigaremos sus inquietudes y le responderemos por escrito. Nuestra respuesta a una apelación estándar de un aviso de rechazo de cobertura médica se enviará dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan, o dentro de los 44 días calendario si se hizo una extensión. Nuestra respuesta a una apelación de aviso de rechazo de pago se enviará dentro de los 60 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan.

Apelaciones rápidas o aceleradas

Si usted o su médico cree que esperar una decisión de apelación estándar sobre un aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su médico puede solicitar una apelación rápida o acelerada. Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.

Para presentar una apelación rápida o acelerada:

Por teléfono:

Blue Medicare HMO

888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)

Blue Medicare PPO

877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)

los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Si llama después del horario de atención, simplemente siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Appeal and Grievance Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

Por fax:

888-375-8836

Responderemos por teléfono y por escrito a una apelación acelerada dentro de las 72 horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. Si una persona que no sea usted o su médico decide presentar una apelación rápida o acelerada en su nombre, debe entregar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) antes de que pueda comenzar la revisión de la apelación.

Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.

Si recibe un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos con relación a sus servicios de hospitalización del proveedor y quiere que sus servicios de hospitalización estén cubiertos durante más tiempo, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO. Siga las instrucciones que aparecen en el mensaje importante para conocer los pasos para presentar una apelación ante la BFCC-QIO.

Apelaciones

Para obtener una explicación detallada de los procedimientos de apelaciones y quejas y los plazos para recibir una respuesta, consulte la evidencia de cobertura de su plan.

Para obtener un número total de apelaciones y quejas sobre la calidad de la atención del plan Medicare Advantage, puede llamar a Servicio al Cliente al 888-310-4110 (de forma gratuita) para Blue Medicare HMO o al 877-494-7647 para Blue Medicare PPO, 888-451-9957 / TTY: 711, los 7 días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este.

Una apelación es su oportunidad de solicitar que se cambie una decisión adversa sobre la cobertura.
Apelaciones estándar

Puede apelar una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica o una decisión sobre un rechazo de pago, o puede disputar el monto del copago o coseguro que le están facturando. Las solicitudes de apelación por una decisión de rechazo de pago deben presentarse por escrito e incluir por qué cree que el rechazo debería ser anulado. También puede apelar un rechazo de cobertura médica llamando a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina.

Usted o su proveedor puede presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) debe completarse y acompañar su apelación por escrito. Su proveedor también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

Por teléfono:

Blue Medicare HMO

888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)

Blue Medicare PPO

877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)

Los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este

Correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Provider Appeal Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

Fax:

888-375-8836

Investigaremos sus inquietudes y le responderemos por escrito. Nuestra respuesta a una apelación estándar de un aviso de rechazo de cobertura médica se enviará dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan, o dentro de los 44 días calendario si se hizo una extensión. Nuestra respuesta a una apelación de aviso de rechazo de pago se enviará dentro de los 60 días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan.
Apelaciones rápidas o aceleradas

Si usted o su médico cree que esperar una decisión de apelación estándar sobre un aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su médico puede solicitar una apelación rápida o acelerada.

Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.

Usted o su médico puede pedir una apelación rápida o acelerada.

Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) debe completarse para que acompañe su apelación por escrito. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

Por teléfono:

Blue Medicare HMO

888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)

Blue Medicare PPO

877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)

Los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este

Si llama después del horario de atención, simplemente siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Provider Appeal Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

Por fax:

888-375-8836

Responderemos por teléfono y por escrito a una apelación acelerada dentro de las 72 horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. Si una persona que no sea usted o su médico decide presentar una apelación rápida o acelerada en su nombre, debe entregar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) antes de que pueda comenzar la revisión de la apelación.

Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted.

Si recibe un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos con relación a sus servicios de hospitalización del proveedor y quiere que sus servicios de hospitalización estén cubiertos durante más tiempo, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO. Siga las instrucciones que aparecen en el mensaje importante para conocer los pasos para presentar una apelación ante la BFCC-QIO.

Si recibe un aviso anticipado de falta de cobertura de Medicare por servicios de enfermería especializada, atención a domicilio o rehabilitación integral para pacientes ambulatorios del proveedor del servicio, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO, con relación a la próxima cancelación de los servicios. Siga las instrucciones incluidas en el Aviso para conocer los pasos por seguir a fin de presentar una apelación ante la BFCC-QIO.
Quejas

Una queja es una expresión de descontento con un aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o su entidad delegada al proporcionar el servicio o los beneficios de atención médica o medicamentos con receta, sin importar si se solicita una acción reparadora.

Consulte su evidencia de cobertura para obtener una explicación detallada de los procedimientos de queja y los plazos para recibir una respuesta.

La queja debe presentarse dentro de los 60 días a partir del evento o incidente que causó el descontento. No se requiere un formulario especial para presentar una queja.

Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una queja. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una queja. Una queja por parte de un representante no es válida hasta que no se complete y se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.

Usted o su representante designado puede presentar una queja por teléfono, correo, fax o en persona. También puede presentar una queja ante Medicare.

Por teléfono:

Blue Medicare HMO

888-310-4110 (TTY 888-451-9957 / 711)

Blue Medicare PPO

877-494-7647 (TTY 888-451-9957 / 711)

Los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Provider Appeal Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-1291

Por fax:

888-375-8836

Vía Acentra Health

Si está descontento con la calidad de atención recibida, también puede presentar su queja ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). La Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization de Carolina del Norte es Acentra Health.

Por teléfono:

Al 888-317-0751. Las personas con problemas de audición y habla pueden llamar al 855-843-4776 (TTY / TDD)

 

Por correo:

5201 W. Kennedy Blvd.

Suite 900

Tampa, FL 33609

Por fax:

844-878-7921

En línea: www.acentraqio.com⁠

La resolución de una queja será tan rápida como su inquietud lo requiera, pero no demorará más de 30 días calendario a partir de la recepción de la queja. Podemos extender el plazo por hasta 14 días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional, y la demora es lo mejor para usted. Si solicita una respuesta por escrito a una queja verbal, se le dará una dentro de los 30 días a partir de la recepción de la queja. Se dará una respuesta por escrito a todas las quejas por escrito. Nuestra decisión sobre una queja es final y no está sujeta a una apelación.

Si hemos rechazado su solicitud de una decisión acelerada sobre la cobertura o una apelación acelerada o si hemos usado la extensión de 14 días calendario del plazo para responder una apelación o decisión sobre la cobertura, y está descontento con esas acciones, puede presentar una queja rápida o acelerada. Daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la queja.