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¿Necesita ayuda para entender y usar su plan de seguro médico? Acceda a información esencial para participar activamente en mantener su buena salud.
Como afiliado de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) querrá saber:
- Sus derechos y responsabilidades
- Cómo usar su manual de beneficios
- Cómo apelar una decisión de pago
- Y mucho más
En esta página encontrará resúmenes de esa información y mucho más en los enlaces de la derecha. O bien use la casilla de búsqueda en la parte superior de la página.
Nota: En el caso de cualquier inconsistencia entre la información indicada en este resumen y el manual de beneficios del miembro, regirá el manual de beneficios.
Usar su manual de beneficios
Para ver más información sobre sus beneficios y acceso a servicios médicos, ingrese a Blue Connect para leer su manual de beneficios.
Su manual de beneficios incluye información sobre:
- Beneficios y servicios incluidos y excluidos en su cobertura
- Procedimientos de gestión farmacéutica, si los hubiera
- Copagos y otros cargos que deben cubrir los afiliados
- Restricciones de beneficios que se aplican a servicios recibidos fuera del sistema o área de servicio de la organización
- Cómo presentar una reclamación por servicios cubiertos, si corresponde
- Cómo obtener información sobre médicos que participan en la red de proveedores
- Cómo obtener servicios de atención primaria, incluso puntos de acceso
- Cómo obtener servicios de atención especializada y salud conductual y servicios hospitalarios
- Cómo obtener atención fuera del horario comercial normal
- Cómo obtener atención de emergencia, incluso la política de la organización sobre cuándo acceder directamente a atención de emergencia o usar servicios del 911
- Cómo obtener atención y cobertura cuando los suscriptores se encuentran fuera del área de servicio de la organización
- Cómo presentar una queja
- Cómo apelar una decisión que afecte negativamente la cobertura, beneficios o relación de un afiliado con la organización
- De qué manera evalúa la organización las nuevas tecnologías para su inclusión como un beneficio cubierto
Cómo apelar decisiones de pago
Hay dos motivos comunes por los que se puede tomar una determinación adversa de beneficios2:
- El servicio puede no ser médicamente necesario
- El servicio no está cubierto por su plan de seguro médico
Su primer paso
Para ver si algún servicio es cubierto por su plan de seguro médico, primero consulte detenidamente sus beneficios en su manual de beneficios o visite bcbsnc.com/content/services/medical-policy para ver nuestras pólizas médicas. Si necesita más ayuda, un representante de Servicio al Cliente de Blue Cross NC puede repasar sus beneficios con usted. Si no está de acuerdo con una determinación adversa de beneficios tiene derecho a apelarla siguiendo el proceso que se indica abajo. Consulte su manual de beneficios para ver más información sobre el proceso de apelación.
Proceso de apelación interno y externo
Nivel uno: El único nivel exigido para afiliados individuales o de pago directo para no certificaciones
En este nivel, puede apelar una determinación adversa de beneficios, o presentar una queja, enviando una solicitud por escrito que incluya una descripción de la situación y, si corresponde, una explicación completa de por qué no está de acuerdo con la decisión inicial de Blue Cross NC. No olvide incluir toda documentación que respalde su posición para que Blue Cross NC analice esta información. Si no está de acuerdo con el resultado, en la mayoría de los casos puede proceder al siguiente nivel del proceso de apelación.
Nivel dos: Aplicable a afiliados de planes de seguro médico de grupo de empleador y a afiliados individuales o de pago directo para quejas
Consulte los detalles específicos sobre el proceso de apelaciones Nivel Dos en su manual de beneficios.
Nivel tres: Revisión externa
Para afiliados de planes de seguro médico de grupo de empleador y planes individuales/de pago directo, este nivel se maneja a través del Departamento de Seguros de Carolina del Norte (NCDOI). Puede solicitar una revisión del NCDOI para todos los rechazos de necesidad médica. En general tiene que completar las apelaciones de Nivel Uno y Nivel Dos antes de poder apelar ante el NCDOI. Si el NCDOI acepta su solicitud de revisión, esta se enviará a una organización de revisión independiente (ORI, en inglés). Blue Cross NC debe seguir la decisión de la ORI. En el caso de planes de seguro médico de grupo de empleador autofinanciados no protegidos, Blue Cross NC o el grupo de empleador facilitará la revisión externa por parte de una ORI. Comúniquese con el administrador de su plan para conocer los detalles.
Aviso de beneficios de mastectomía
Conforme a lo exigido por la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, su póliza de seguro médico incluye beneficios para servicios relacionados con mastectomías, incluso para todas las etapas de reconstrucción y cirugía para que los senos queden simétricos, prótesis y complicaciones que surjan de una mastectomía, incluso linfoedema. Esta cobertura está sujeta a los mismos deducibles, copagos, coseguro o limitaciones que se aplican a otros beneficios médicos y quirúrgicos provistos por su póliza. Si tiene alguna duda, consulte su manual de beneficios o llame al número de servicio al cliente que aparece en su tarjeta de identificación para solicitar más información.
Continuidad de atención
En Blue Cross NC, cuando se cambia de plan médico o su médico* deja de formar parte de la red de Blue Cross NC, usted podría ser elegible para seguir atendiéndose con su médico durante un corto período. Durante ese período, usted y su médico deben buscar un nuevo médico dentro de la red para que se encargue de su atención. Blue Cross NC ayudará a sus afiliados que necesitan seguir recibiendo atención durante un cambio de cobertura. Este proceso se llama "continuidad de atención".
Para ser elegible para la continuidad de atención, debe aplicarse una de estas cuatro condiciones:
- Usted tiene un problema de salud a corto plazo que pone su vida en riesgo y necesita seguir atendiéndose con su médico para evitar correr el riesgo de muerte o sufrir un daño permanente.
- Usted tiene un problema de salud a largo plazo que pone su vida en riesgo, es degenerativo o limitativo y necesita atención continua por un período más prolongado.
- Usted se encuentra en el segundo o tercer trimestre de embarazo o está recibiendo atención posparto.
- Usted tiene una enfermedad terminal, lo que equivale a una prognosis médica de una expectativa de vida de seis meses o menos.
Debe enviar una solicitud de continuidad de atención a Blue Cross NC. Un enfermero de Blue Cross NC evaluará su solicitud. Puede llamar a Servicio al Cliente al número que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación y pedir un formulario de solicitud de continuidad de atención. Su médico también tiene que aceptar las reglas de continuidad de atención de Blue Cross NC.
Si es un nuevo afiliado de Blue Cross NC debe enviar el formulario dentro de los 45 días de su fecha de entrada en vigencia.
Si no es un afiliado nuevo y se enteró que su médico no está en la red de Blue Cross NC debe enviar el formulario dentro de los 45 días de haberse enterado que su médico está fuera de la red de Blue Cross NC.
* Por médico también se puede entender un enfermero profesional, asistente médico u otro experto en atención médica que le esté prestando los servicios de atención médica.
La transición de la atención pediátrica a la atención para adultos
Para los adolescentes y jóvenes adultos puede ser difícil saber cuándo dejar de acudir a su médico de la infancia y empezar a tratarse con uno especializado en atención de adultos. Muchos eligen hacer esta transición alrededor de los 18 a 21 años de edad. Para buscar un médico dentro de la red cercano y calificado para atender a adultos, visite Buscar un médico o llame al número de servicio al cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación de afiliado.
Información de contacto
- En línea: Blue Connect
- Acceso a personal de revisión de gestión de utilización:
1-800-672-7897 (línea gratuita) - Servicio al Cliente de Blue Cross NC:
1-800-446-8053 (línea gratuita)
De 8 a. m. a 9 p. m., de lunes a viernes
Para recibir una versión impresa de cualquier contenido, llame al número de servicio al cliente que aparece en su tarjeta de identificación.
El manual de beneficios define una determinación adversa de beneficios de la siguiente manera: un rechazo, reducción o cancelación de, o la negativa de hacer el pago total o parcial de, un beneficio, incluso como resultado de la aplicación de cualquier revisión de utilización, o la negativa de cubrir un artículo o servicio que de otra manera estaría cubierto por determinarse experimental o en fase de investigación o no médicamente necesario o apropiado. La rescisión de cobertura también se incluye como una determinación adversa de beneficios.
El National Committee for Quality Assurance (NCQA) es una organización sin fines de lucro independiente que evalúa e informa sobre la calidad de los planes de atención administrada del país. El NCQA mantiene y actualiza periódicamente las normas de calidad utilizadas por la industria de la atención médica para medir los niveles de calidad continua y mejora de calidad. El programa de acreditación del NCQA ayuda a los empleadores y consumidores a comparar planes de salud en base a distintas mediciones de calidad.
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