Ya sea que esté solicitando información, actualizando detalles o ocupándose de tareas relacionadas con el plan, estos formularios pueden ayudarlo a comenzar rápidamente.
Si no sabe por dónde empezar, elija la categoría que mejor se adapte a lo que necesita y encontrará todos los formularios relacionados y la información sobre cómo enviarlos.
Por lo general, su médico presentará su reclamación por los servicios, pero es posible que usted mismo deba presentar una reclamación a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) para recibir el reembolso o la devolución por los servicios cubiertos que recibió. Estos formularios pueden ayudar.
La mayoría de los afiliados pueden enviar reclamaciones médicas en línea en el portal para afiliados de Blue Cross NC. También puede imprimir formularios y enviarlos por correo o fax:
Medical, Vision, and Medical Supplies Claim Form (PDF)
Formulario de reclamación para afiliados (Spanish) (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 35
Durham, NC 27702-3055 - Fax: 866-990-1385
Nota: Use el formulario de reclamo para miembros si necesita servicios de salud en un crucero.
Si necesita presentar una reclamación por un medicamento con receta, puede elegir el formulario que necesita:
Prescription Drug Claims Form (PDF)
Formulario de reclamación por medicamentos recetados (Spanish) (PDF)
- Correo: Prime Therapeutics (comercial) Ruta de correo BCBSNC
PO Box 25136
Valle de Lehigh, PA 18002-5136
Es posible que necesite un formulario de reclamación por los servicios recibidos o prestados fuera de los EE. UU. Para los beneficios recibidos en un cruceros, envíe los formularios de reclamación nacionales.
International Claim Form (PDF)
- Correo: Centro de servicio
PO Box 2048
Sureste, PA 19399 - Correo electrónico: claims@bcbsglobalcore.com
- En línea: BCBS Global Core
Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)
- Correo: Centro de servicio mundial de Bluecard
PO Box 261630
Miami, FL 33126 - Correo electrónico: claims@bluecardworldwide.com
Es posible que deba presentar un reclamo dental. Puede elegir los formularios de reclamación de la American Dental Association® (ADA) según su tipo de plan dental de Blue Cross NC:
El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.
Member Travel Benefit Form (PDF)
Member Travel Benefit Reimbursement for Transplant Services Form (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 35
Durham, NC 27702-3055 - Fax: 866-990-1385
Como afiliado de Blue Cross NC, tiene la opción de presentar una apelación cuando se rechaza una reclamación médica o dental. Puede optar por presentar una apelación para disputar un pago, una decisión de cobertura o para otras determinaciones adversas de beneficios.
Si necesita presentar una apelación médica, puede elegir el formulario que necesita:
Formulario de apelación de reclamaciones (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 30055
Durham, NC 27702-3055
Puede enviar el Formulario de autorización de representación de apelaciones para afiliados para que un representante de confianza pueda presentar una apelación en su nombre. Agregue el nombre de su representante como "Persona/entidad autorizada para actuar en su nombre". Si su solicitud es para un servicio que aún no se ha realizado, deje el campo "Fecha(s) de servicio" en blanco.
Member Appeal Representation Authorization Form (PDF)
Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 30055
Durham, NC 27702-3055
Si necesita presentar una apelación o queja dental, puede elegir el formulario que necesita:
Dental Appeals and Grievances (PDF)
Dental Apelaciones y Quejas (Spanish) (PDF)
- Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 2100
Winston-Salem, NC 27102-2100 - Fax: 336-714-0224
Use estos formularios de cobertura para ocuparse de las tareas del plan, como continuar la atención con un médico que ya no está en nuestra red, compartir información de salud, confirmar la cobertura o actualizar el estado de un dependiente.
Permite que los afiliados y sus dependientes continúen recibiendo atención de un proveedor que ya no está en la red de Blue Cross NC.
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Gestión de la atención
PO Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Tiene derecho a dar acceso a su información de salud protegida (PHI, en inglés) a un cuidador, ser querido o persona de confianza. Para ello, debe dar a Blue Cross NC una autorización por escrito.
Los padres o tutores de niños dependientes mayores de 18 años (o entre las edades de 14 y 18 años para ciertos diagnósticos) también necesitarán que su dependiente proporcione autorización antes de que podamos compartir su PHI con usted.
Puede enviar su solicitud en línea a través de su portal para afiliados de Blue Cross NC.
También puede imprimir, completar y enviar el formulario por correo.
Authorization Request Form (PDF)
Authorization Request Form (Spanish) (PDF)
- Correo: Operaciones Comerciales / IDC
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
PO Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Certifica que un hijo dependiente ha perdido su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria debido a una licencia causada por una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.
Student Leave of Absence Certification Form (PDF)
- Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
Operaciones de inscripción y facturación de gerentes
PO Box 2291
Durham, NC 27702-2291
Puede solicitar una certificación para las pólizas rescindidas a Blue Cross NC hasta 24 meses después de la última fecha de entrada en vigencia de su póliza.
Si su póliza aún está activa y necesita un certificado de cobertura abonable, llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro de Blue Cross NC.
Para enviar una solicitud en línea, usted debe ser afiliado del plan de seguro médico de Blue Cross NC al que se hace referencia o un administrador de beneficios colectivos autorizado para hacer solicitudes en nombre del afiliado.
Luego de que recibamos su solicitud, recibirá su certificación de evidencia de cobertura por correo tradicional en un plazo de 10 días.
Si se está preparando para declarar sus impuestos o necesita un comprobante de cobertura de salud de un año anterior, sus formularios de impuestos 1095 pueden ayudarlo.
El Mercado de Seguros Médicos prepara el formulario 1095-A y solo se puede encontrar en Healthcare.gov. No tendrá un formulario 1095-A si cuenta con un plan de seguro médico para casos catastróficos del mercado.
Puede acceder a su formulario 1095-A de las siguientes maneras:
- Inicie sesión en su cuenta HealthCare.gov .
- Haga clic en el enlace "Ir a mis solicitudes y cobertura" en la parte superior de la página.
- Seleccione la solicitud del año fiscal anterior en "Sus solicitudes existentes". Por ejemplo, seleccione la solicitud correspondiente a 2024 durante el año calendario 2025.
- Haga clic en "Formularios de impuestos" en el menú de la izquierda de la página.
- Descargar todos los formularios 1095-A que se muestran en la pantalla.
El formulario 1095-B se creó para mostrar la constancia del seguro médico para el mandato individual, que ya no existe. Si tiene preguntas, hable con su asesor impositivo ya que este formulario puede no ser necesario.
Blue Cross NC dejó de enviar este formulario por correo, pero puede descargar una copia a través del portal para afiliados. Si no accede al mismo a través del portal para miembros, espere 30 días para que le enviemos una copia. Nota: Se aplican algunas restricciones y las copias en papel deben enviarse por correo en ciertos estados.
Puede obtener una copia del formulario 1095-B de varias maneras:
Portal para afiliados
Si aún desea una copia del Formulario 1095-B, puede obtener una copia en el portal para miembros. Vaya a la página Documentos y formularios del menú de su cuenta para encontrarlo.
Por teléfono
Llámenos para solicitar una copia al 800-326-0052.
Por escrito
Envíe una solicitud por escrito al Servicio al Cliente a:
Blue Cross NC
ATTN: IRC6055
P.O. Box 2291
Durham, NC 27702
Por correo electrónico
Solicite una copia al enviar un correo electrónico a TaxFormRequest@bcbsnc.com.
Tenga en cuenta que la comunicación por correo electrónico puede ser interceptada en la transmisión o desviada. Si no se siente cómodo enviando su información de salud a través de un correo electrónico no seguro, considere comunicarse a través de uno de los otros métodos mencionados en esta página.
Incluya su nombre (tal como aparece en su tarjeta de seguro de afiliado), dirección de correo electrónico, número de identificación de afiliado, fecha de nacimiento y dirección postal de su casa.
Nota: Al enviar un correo electrónico a esta dirección, doy mi consentimiento para recibir mi formulario 1095-B por correo electrónico y comprendo que no recibiré una copia impresa del formulario 1095-B a menos que solicite una específicamente. Para mi comodidad, por la presente solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) a proporcionarme este formulario electrónicamente. Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que Blue Cross NC tenga mi dirección de correo electrónico actualizada y que, de hecho, sea correcta y precisa. Entiendo también que soy el único responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté funcionando correctamente en todo momento y que Blue Cross NC no es responsable de errores en la transmisión electrónica del formulario 1095-B además de enviar el formulario electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcioné. Reconozco y acepto que la fecha de recepción de mi formulario electrónico 1095-B será la fecha y hora en que lo solicité, independientemente de la fecha y hora en que realmente reciba y/o revise este formulario.
Blue Cross and Blue Shield of North Carolina no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ninguno de sus programas y actividades de salud. Conozca más sobre nuestra política de no discriminación y los servicios gratuitos que tiene a su disposición.
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