Para planes individuales y familiares de personas menores de 65 años
Los afiliados de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación, apelar una denegación de beneficios y conocer más sobre su cobertura en función de su tipo de plan. Busque los documentos sobre Medicare, servicios dentales y de la vista a continuación.
¿No encuentra lo que necesita? Ingrese a Blue Connect o llame al número de servicio al cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación de afiliado.
Formularios de reclamación
Reclamaciones para servicios recibidos en Carolina del Norte o fuera de la red en EE. UU.
Nota: La mayoría de los proveedores de la red de Blue Cross NC presentarán una reclamación por usted.
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Formulario de reclamación para afiliados (Spanish)
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Formulario de reclamación por las recetas de drogas (Spanish)
Reclamaciones por servicios recibidos fuera de Carolina del Norte:
Reclamaciones por beneficios recibidos fuera de los EE. UU.
Para beneficios recibidos en un crucero mientras se encuentra fuera del país, envíe los formularios de reclamaciones nacionales.
Formularios de apelaciones
El objetivo de estos formularios de apelaciones no es apelar decisiones de suscripción. Si desea apelar decisiones de suscripción, pruebe una de las siguientes opciones:
- Revise su carta de decisión de suscripción para conocer las instrucciones para apelar.
- Comuníquese con su agente local.
- Llámenos al 1-888-922-3140.
Documentos de beneficios
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Formulario de continuidad de la atención médica: les permite a los afiliados y sus dependientes seguir recibiendo atención de la salud de un proveedor que ya no forma parte de la red de Blue Cross NC.
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Certificación de solicitud de cobertura de seguro médico: para pólizas que terminaron (finalizaron)
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Formulario de autorización para afiliados de Blue Cross NC: autorización para divulgar su información de salud protegida (PHI, en inglés) a cualquier persona que usted designe y con cualquier fin.
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Formulario de certificación de inasistencias para estudiantes: certifica que un niño dependiente perdió su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria por ausentarse como consecuencia de una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.
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Solicitud de autorización del afiliado (Spanish)
Información adicional
Los afiliados deben ingresar a Blue Connect para obtener más información:
Acerca de los PDF interactivos: Puede agregar información directamente en el formulario para completarlo; no obstante, los formularios completados no pueden guardarse. Puede guardar una versión en blanco del formulario. Le recomendamos que imprima una copia para Blue Cross NC y otra para sus registros. Para ver los documentos en PDF, necesita Adobe Acrobat Reader, que se ofrece sin cargo en Adobe.com.
Formularios de Blue Medicare HMO y Blue Medicare PPO
Formularios de inscripción
Medicamentos con receta con entrega a domicilio 
Si su plan Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO incluye una cobertura de medicamentos con receta de Medicare, descargue este formulario para incribirse en nuestro programa de medicamentos con receta con entrega a domicilio.
Formulario de autorización para giro bancario automático
Para suscribirse en los pagos de primas con giro bancario, descargue y complete el formulario Acuerdo de autorización de pagos con giro bancario automático. Incluya este formulario y un cheque cancelado de la cuenta bancaria de la que se cobrará.
Formulario de solicitud de cambio de inscripción
Estos formularios deberían ser utilizados por los afiliados de Blue Medicare HMO y PPO actuales para inscribirse en planes Blue Medicare HMO y Blue Medicare PPO diferentes.
Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare HMO 2020
Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare PPO 2020
Programa de prevención de la diabetes
Descargue este formulario de remisión de pacientes para compartir con su PCP (proveedor de atención primaria) y pídale que envíe sus resultados de laboratorio actuales a Solera Health para que pueda inscribirse en el programa.
Formulario de información personal de salud
Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI)
Use este formulario para autorizar por escrito a Blue Cross NC a divulgar su información personal de salud a cualquier persona que usted designe por cualquier motivo.
Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)
Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)
Use este formulario para designar a una persona como su representante durante el proceso de reclamación, apelación o queja.
Formularios de solicitud de medicamentos con receta
Las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción requieren que los afiliados cumplan con ciertos criterios clínicos antes de que un medicamento pueda ser cubierto. Para las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción, el afiliado o el médico que prescribe pueden comunicarse con Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx. Se requiere una declaración de respaldo del médico para todas las solicitudes antes de que se apruebe el pago de la receta. Los médicos pueden comunicarse con el plan llamando a Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO al 1-888-296-9790 o a Blue Medicare Rx al 1-888-298-7552, o usando el formulario de solicitud por fax correspondiente (ver abajo) para solicitar una excepción. Los mensajes después del horario de atención normal pueden dejarse en el buzón de voz para excepciones después de hora de la Parte D. Consulte el formulario del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los que requieren aprobación previa.
Los criterios y los formularios se encuentran en la página de autorizaciones previas, excepciones de nivel, excepciones para medicamentos que no están en el formulario, terapia escalonada y límites de cantidad.
Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare
Disponible para que los afiliados lo descarguen del sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).
Formularios de reclamación
Formulario de reclamación de medicamentos con receta
En la mayoría de los casos, no hay necesidad de presentar una reclamación al obtener sus medicamentos con receta. Sin embargo, si usted adquiere un medicamento cubierto por la lista de medicamentos autorizados en una farmacia fuera de la red en caso de una emergencia, debe presentar una reclamación para recibir cobertura. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.
Formulario de reclamación de vacunas
Si recibió una vacuna de la Parte D o si se la administraron en algún lugar que no es una farmacia participante, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso de los cargos asociados con la vacuna y el costo de administración. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.
El afiliado envió el formulario de reclamación . Médico y dental
Si pagó a su proveedor la totalidad de los servicios cubiertos proporcionados, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso por esos cargos cubiertos. Incluya la factura detallada del proveedor y las copias de tus recibos pagos.
Formularios de Blue Medicare Rx (PDP)
Formularios de inscripción
Formulario de medicamentos con receta con entrega a domicilio
Descargue este formulario para inscribirse en nuestro programa de medicamentos con receta con entrega a domicilio.
Formulario de autorización para giro bancario automático
Para suscribirse en los pagos de primas con giro bancario, descargue y complete el formulario Acuerdo de autorización de pagos con giro bancario automático. Incluya este formulario y un cheque cancelado de la cuenta bancaria de la que se cobrará.
Formulario de solicitud de cambio de inscripción
Este formulario debería ser utilizado por los afiliados actuales de Blue Medicare Rx (PDP) para inscribirse en un plan Blue Medicare Rx (PDP) diferente.
Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare Rx (PDP) 2020
Formulario de información personal de salud y cobertura
Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI)
Use este formulario para autorizar por escrito a Blue Cross NC a divulgar su información personal de salud a cualquier persona que usted designe por cualquier motivo.
Evidencia de cobertura
Si su cobertura con Blue Cross NC terminó y necesita una evidencia de cobertura, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta del seguro de Blue Cross NC. Si su cobertura aún está activa y necesita un documento de certificación de cobertura del seguro médico, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta del seguro de Blue Cross NC Blue Medicare Rx.
Formularios de solicitud de medicamentos con receta
Las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción requieren que los afiliados cumplan con ciertos criterios clínicos antes de que un medicamento pueda ser cubierto. Para las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción, el afiliado o el médico que prescribe pueden comunicarse con Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx. Se requiere una declaración de respaldo del médico para todas las solicitudes antes de que se apruebe el pago de la receta. Los médicos pueden comunicarse con el plan llamando a Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO al 1-888-296-9790 o a Blue Medicare Rx al 1-888-298-7552, o usando el formulario de solicitud por fax correspondiente (ver abajo) para solicitar una excepción. Los mensajes después del horario de atención normal pueden dejarse en el buzón de voz para excepciones después de hora de la Parte D. Consulte el formulario del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los que requieren aprobación previa.
Los criterios y los formularios se encuentran en la página de autorizaciones previas, excepciones de nivel, excepciones para medicamentos que no están en el formulario, terapia escalonada y límites de cantidad.
Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare
Disponible para que los afiliados lo descarguen del sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).
Formularios de reclamación
Formulario de reclamación de medicamentos con receta
En la mayoría de los casos, no hay necesidad de presentar una reclamación al obtener sus medicamentos con receta. Sin embargo, si usted adquiere un medicamento cubierto por la lista de medicamentos autorizados en una farmacia fuera de la red en caso de una emergencia, debe presentar una reclamación para recibir cobertura. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.
Utilice el nuevo formulario interactivo para completar su formulario de reclamación de medicamentos con receta. Puede proporcionar su información directamente en el formulario, imprimirlo y enviarlo por correo como siempre. Consejos para usar el formulario:
- Cuando haga clic en el nuevo botón Print Form (Imprimir formulario) en la reclamación, aparecerá un mensaje si falta información obligatoria.
- Pase el cursor por los campos de texto para ver información útil.
- Si guarda el formulario en su computadora, solo se guardará el formulario en blanco, no el texto que ingresó.
Formulario de reclamación de vacunas
Si recibió una vacuna de la Parte D o si se la administraron en algún lugar que no es una farmacia participante, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso de los cargos asociados con la vacuna y el costo de administración. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.
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