Formularios para afiliados

La mayoría de los afiliados pueden enviar reclamaciones médicas en línea en su Blue Connect℠ Portal web de servicios para afiliados. Los afiliados también pueden imprimir formularios y enviarlos por correo o fax:

Medical, Vision, and Medical Supplies Claim Form (PDF)⁠

Formulario de reclamación para afiliados (Spanish) (PDF)⁠

• Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 35
  Durham, NC 27702-3055
• Fax: 866-990-1385

Nota: Use el formulario de reclamo para miembros si necesita servicios de salud en un crucero.

Si necesita presentar un reclamo de medicamentos recetados, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Prescription Drugs Claims Form (PDF)⁠

Formulario de reclamación por medicamentos recetados (Spanish) (PDF)⁠

• Correo: Prime Therapeutics (comercial) Ruta de correo BCBSNC
  PO Box 25136
  Valle de Lehigh, PA 18002-5136

Es posible que necesite estos formularios de reclamo para servicios recibidos o prestados fuera de los EE. UU., Para los beneficios recibidos en un crucero, envíe los formularios de reclamo nacionales.

International Claim Form (PDF)

• Correo: Centro de servicio
  PO Box 2048
  Sureste, PA 19399
• Correo electrónico: claims@bcbsglobalcore.com
• En línea: BCBS Global Core

Reclamo Internacional (Spanish) (PDF)

• Correo: Centro de servicio mundial de Bluecard
  PO Box 261630
  Miami, FL 33126
• Correo electrónico: claims@bluecardworldwide.com

Es posible que deba presentar un reclamo dental. Puede elegir la Asociación Dental Americana® (ADA) A continuación se incluyen los formularios de reclamación según el tipo de plan dental de Blue Cross NC:

• ADA Blue Select Claim Form (PDF)
• ADA Claim Form for Individuals (PDF)
• ADA Pediatric Claim Form (PDF)
• ADA Claim Form for Dental Blue (PDF)
• Dental Claim Coordination of Benefits (PDF)

El formulario de reclamación solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico.

Member Travel Benefit Form (PDF)

Member Travel Benefit Reimbursement for Transplant Services Form (PDF)

• Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 35
  Durham, NC 27702-3055
• Fax: 866-990-1385

Si necesita presentar una apelación médica, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Member Appeal Form (PDF)

Formulario de apelación de reclamaciones (Spanish) (PDF)

• Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
  Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 30055
  Durham, NC 27702-3055

Puede enviar el Formulario de autorización de representación de apelación del miembro para elegir y otorgar a un representante de confianza la capacidad de presentar una apelación en su nombre. Puedes encontrar el formulario y dónde enviarlo a continuación:

Member Appeal Representation Authorization Form (PDF)

Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado (Spanish) (PDF)

• Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
  Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 30055
  Durham, NC 27702-3055

Si necesita presentar una apelación o queja dental, puede elegir el formulario que necesita a continuación:

Dental Appeals and Grievances (PDF)

Dental Apelaciones y Quejas (Spanish) (PDF)

• Correo: Derechos y apelaciones de los miembros
  Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 2100
  Winston Salem, Carolina del Norte 27102-2100
• Fax: 336-714-0224

Permite que los miembros y sus dependientes continúen recibiendo atención de un proveedor que ya no está en la red de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC).

Continuity of Care Form (PDF)

• Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  Gestión de la atención
  PO Box 2291
  Durham, NC 27702-2291
• Fax: 800-228-0838

Tiene derecho a dar acceso a su información de salud protegida (PHI, en inglés) a un cuidador, ser querido o persona de confianza. Para ello, debe dar a Blue Cross NC una autorización por escrito.

Los padres o tutores de niños dependientes mayores de 18 años (o entre las edades de 14 y 18 años para ciertos diagnósticos) también necesitarán que su dependiente proporcione autorización antes de que podamos compartir su PHI con usted.

Puede enviar su solicitud en línea a través de su portal para afiliados Blue Connect.

También puede imprimir, completar y enviar el formulario por correo o fax.

Authorization Request Form (PDF)

Authorization Request Form (Spanish) (PDF)

• Correo: Operaciones Comerciales / IDC
  Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  PO Box 2291
  Durham, NC 27702-2291
• Fax: 800-228-0838

Certifica que un hijo dependiente ha perdido su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria debido a una licencia causada por una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario.

Student Leave of Absence Certification Form (PDF)

• Correo: Blue Cross and Blue Shield of North Carolina
  Operaciones de inscripción y facturación de gerentes
  PO Box 2291
  Durham, NC 27702-2291

Puede solicitar un certificado de pólizas terminadas (finalizadas) de Blue Cross NC hasta 24 meses después de la terminación. Si su póliza aún está activa y necesita un documento de Certificado de cobertura acreditable, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Cross NC.

Para enviar una solicitud o hacer algún cambio en línea, usted debe ser afiliado del plan de seguro médico de Blue Cross NC al que hace referencia o ser el administrador de los beneficios colectivos autorizado para hacer solicitudes o cambios en nombre del afiliado. Luego de la recepción de su solicitud, recibirá su certificado de evidencia de cobertura por correo tradicional en un plazo de 10 días.

Si aún desea una copia del Formulario 1095-B, puede obtener una copia de Blue Connect.

¿Aún no tiene una cuenta? Regístrese en Blue Connect ahora.

Llámenos para pedir una copia: 800-326-0052

Solicite una copia por correo electrónico: TaxFormRequest@bcbsnc.com

Tenga en cuenta que la comunicación por correo electrónico puede ser interceptada en la transmisión o desviada. Si no se siente cómodo enviando su información de salud a través de un correo electrónico no seguro, considere comunicarse a través de uno de los otros métodos mencionados en esta página.

Por favor incluya la siguiente información en su correo electrónico para nosotros:

1. Nombre (como aparece en su tarjeta del seguro)
2. Dirección de correo electrónico
3. Identificación del afiliado
4. Fecha de nacimiento
5. Dirección postal residencial

Al enviar un correo electrónico a esta dirección, doy mi consentimiento para recibir mi formulario 1095-B por correo electrónico y comprendo que no recibiré una copia impresa del formulario 1095-B a menos que solicite uno en concreto. Para mi comodidad, por la presente solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) a proporcionarme este formulario electrónicamente. Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que Blue Cross NC tenga mi dirección de correo electrónico actualizada y que, de hecho, sea correcta y precisa. Entiendo también que soy el único responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté funcionando correctamente en todo momento y que Blue Cross NC no es responsable de errores en la transmisión electrónica del formulario 1095-B además de enviar el formulario electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcioné. Reconozco y acepto que la fecha de recepción de mi formulario electrónico 1095-B será la fecha y hora en que lo solicité, independientemente de la fecha y hora en que realmente reciba y/o revise este formulario.

Envíe una solicitud por escrito al Servicio al cliente:

Blue Cross NC
A la atención de: IRC6055
PO Box 2291
Durham, NC 27702