Para planes individuales y familiares de personas menores de 65 años
Los afiliados de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación, apelar una denegación de beneficios y conocer más sobre su cobertura en función de su tipo de plan.
¿No encuentra lo que necesita? Ingrese a Blue Connect o llame al número de servicio al cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación de afiliado.
Formularios de reclamación
Reclamaciones para servicios recibidos en Carolina del Norte o fuera de la red en EE. UU.
Nota: La mayoría de los proveedores de la red de Blue Cross NC presentarán una reclamación por usted.
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Formulario de reclamación para afiliados (Spanish)
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Formulario de reclamación por medicamentos recetados (Spanish)
Reclamación de las pruebas de detección del COVID-19 OTC
Nota: el siguiente formulario de reclamación debe completarse para las pruebas de detección del COVID-19 OTC. NO se requiere que figure en el formulario de reclamación la firma ni el número NPI del farmacéutico. No obstante, el afiliado DEBE firmar el formulario declarando que los kits de prueba no se usarán para la prueba de detección exigida por su empleador, el regreso al trabajo, viajes, asistencia a eventos recreativos, ni se revenderán.
Reclamaciones de beneficios de viajes
El formulario de reclamo solo se aplica si su plan de seguro médico ofrece un beneficio de viaje. Debe firmar el formulario para verificar que viajó fuera del estado para recibir un servicio médico cubierto y aprobado por su plan de seguro médico. Consulte su manual de beneficios o comuníquese con el administrador de su plan para obtener más información.
Reclamaciones por servicios recibidos fuera de Carolina del Norte:
Reclamaciones por beneficios recibidos fuera de los EE. UU.
Para beneficios recibidos en un crucero mientras se encuentra fuera del país, envíe los formularios de reclamaciones nacionales.
Formularios de apelaciones
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Formulario de apelación de reclamaciones (Spanish)
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Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado
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Formulario de autorización de representación ante apelaciones del afiliado (Spanish)
El objetivo de estos formularios de apelaciones no es apelar decisiones de suscripción. Si desea apelar decisiones de suscripción, pruebe una de las siguientes opciones:
- Revise su carta de decisión de suscripción para conocer las instrucciones para apelar.
- Comuníquese con su agente local.
- Llámenos al 1-888-922-3140.
Documentos de beneficios
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El formulario de continuidad de atención médica
- permite a los afiliados y sus dependientes seguir recibiendo atención médica de un proveedor que ya no esté en la red de Blue Cross NC. -
Solicitar certificado de cobertura de seguro médico
- por pólizas que hayan terminado (finalizaron) -
Formulario de autorización de afiliados de Blue Cross NC
- Autorización para divulgar su información de salud protegida (PHI, en inglés) a cualquier persona que usted designe y con cualquier fin. -
Formulario de certificación de ausencia para estudiantes
- Certifica que un niño dependiente perdió su condición de estudiante en una institución educativa postsecundaria por ausentarse como consecuencia de una enfermedad o lesión grave. Usted puede continuar con su cobertura. Un médico debe completar este formulario. -
Solicitud de autorización del afiliado (Spanish)
Información adicional
Los afiliados deben ingresar a Blue Connect para obtener más información:
Acerca de los PDF interactivos: Puede agregar información directamente en el formulario para completarlo; no obstante, los formularios completados no pueden guardarse. Puede guardar una versión en blanco del formulario. Le recomendamos que imprima una copia para Blue Cross NC y otra para sus registros. Para ver los documentos en PDF, necesita Adobe Acrobat Reader, que se ofrece sin cargo en Adobe.com.
Blue Medicare
Formularios y recursos para afiliados de Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO y Blue Medicare Rx (PDP).
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