Manuales, formularios y documentos del afiliado

Para ayudarle a administrar sus beneficios de Blue Cross NC

Para planes individuales y familiares de personas menores de 65 años

Los afiliados de Blue Cross NC pueden presentar una reclamación, apelar una denegación de beneficios y conocer más sobre su cobertura en función de su tipo de plan. Busque los documentos sobre Medicare, servicios dentales y de la vista a continuación.

¿No encuentra lo que necesita? Ingrese a Blue Connect o llame al número de servicio al cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación de afiliado.

Formularios de reclamación

Reclamaciones de beneficios recibidas en Carolina del Norte o fuera de la red en EE. UU.
Nota: La mayoría de los proveedores de la red de Blue Cross NC presentarán una reclamación por usted.


Reclamaciones por servicios recibidos fuera de Carolina del Norte:


Reclamaciones por beneficios recibidos fuera de los EE. UU.

Para beneficios recibidos en un crucero mientras se encuentra fuera del país, envíe los formularios de reclamaciones nacionales.

    Formularios de apelaciones

    El objetivo de estos formularios de apelaciones no es apelar decisiones de suscripción. Si desea apelar decisiones de suscripción, pruebe una de las siguientes opciones:

    • Revise su carta de decisión de suscripción para conocer las instrucciones para apelar.
    • Comuníquese con su agente local.
    • Llámenos al 1-888-922-3140.

    Documentos de beneficios

    Información adicional

    Los afiliados deben ingresar a Blue Connect para obtener más información:


    Acerca de los PDF interactivos: Puede agregar información directamente en el formulario para completarlo; no obstante, los formularios completados no pueden guardarse. Puede guardar una versión en blanco del formulario. Le recomendamos que imprima una copia para Blue Cross NC y otra para sus registros. Para ver los documentos en PDF, necesita Adobe Acrobat Reader, que se ofrece sin cargo en Adobe.com.

    Formularios de Blue Medicare HMO y Blue Medicare PPO

    Formularios de inscripción

    Medicamentos con receta con entrega a domicilio Ícono de PDF
    Si su plan Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO incluye una cobertura de medicamentos con receta de Medicare, descargue este formulario para incribirse en nuestro programa de medicamentos con receta con entrega a domicilio.


    Formulario de autorización para giro bancario automático Ícono de PDF
    Para suscribirse en los pagos de primas con giro bancario, descargue y complete el formulario Acuerdo de autorización de pagos con giro bancario automático. Incluya este formulario y un cheque cancelado de la cuenta bancaria de la que se cobrará.


    Formulario de solicitud de cambio de inscripción
    Estos formularios deberían ser utilizados por los afiliados de Blue Medicare HMO y PPO actuales para inscribirse en planes Blue Medicare HMO y Blue Medicare PPO diferentes.

    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare HMO 2020 Ícono de PDF

    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare PPO 2020 Ícono de PDF


    Programa de prevención de la diabetes Ícono de PDF

    Descargue este formulario de remisión de pacientes para compartir con su PCP (proveedor de atención primaria) y pídale que envíe sus resultados de laboratorio actuales a Solera Health para que pueda inscribirse en el programa.

    Formulario de información personal de salud

    Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI) Ícono de PDF
    Use este formulario para autorizar por escrito a Blue Cross NC a divulgar su información personal de salud a cualquier persona que usted designe por cualquier motivo.

    Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)

    Formulario de designación de representante (AOR, en inglés) Ícono de PDF

    Use este formulario para designar a una persona como su representante durante el proceso de reclamación, apelación o queja.

    Formularios de solicitud de medicamentos con receta

    Las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción requieren que los afiliados cumplan con ciertos criterios clínicos antes de que un medicamento pueda ser cubierto. Para las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción, el afiliado o el médico que prescribe pueden comunicarse con Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx. Se requiere una declaración de respaldo del médico para todas las solicitudes antes de que se apruebe el pago de la receta. Los médicos pueden comunicarse con el plan llamando a Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO al 1-888-296-9790 o a Blue Medicare Rx al 1-888-298-7552, o usando el formulario de solicitud por fax correspondiente (ver abajo) para solicitar una excepción. Los mensajes después del horario de atención normal pueden dejarse en el buzón de voz para excepciones después de hora de la Parte D. Consulte el formulario del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los que requieren aprobación previa.

    Los criterios y los formularios se encuentran en la página de autorizaciones previas, excepciones de nivel, excepciones para medicamentos que no están en el formulario, terapia escalonada y límites de cantidad.


    Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare
    Disponible para que los afiliados lo descarguen del sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).

    Formularios de reclamación

    Formulario de reclamación de medicamentos con receta Ícono de PDF
    En la mayoría de los casos, no hay necesidad de presentar una reclamación al obtener sus medicamentos con receta. Sin embargo, si usted adquiere un medicamento cubierto por la lista de medicamentos autorizados en una farmacia fuera de la red en caso de una emergencia, debe presentar una reclamación para recibir cobertura. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.


    Formulario de reclamación de vacunas Ícono de PDF
    Si recibió una vacuna de la Parte D o si se la administraron en algún lugar que no es una farmacia participante, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso de los cargos asociados con la vacuna y el costo de administración. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.

    Formularios de Blue Medicare Rx (PDP) 

    Formularios de inscripción

    Formulario de medicamentos con receta con entrega a domicilio Ícono de PDF
    Descargue este formulario para inscribirse en nuestro programa de medicamentos con receta con entrega a domicilio.


    Formulario de autorización para giro bancario automático Ícono de PDF
    Para suscribirse en los pagos de primas con giro bancario, descargue y complete el formulario Acuerdo de autorización de pagos con giro bancario automático. Incluya este formulario y un cheque cancelado de la cuenta bancaria de la que se cobrará.


    Formulario de solicitud de cambio de inscripción
    Este formulario debería ser utilizado por los afiliados actuales de Blue Medicare Rx (PDP) para inscribirse en un plan Blue Medicare Rx (PDP) diferente.
    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare Rx (PDP) 2020  Ícono de PDF

    Formulario de información personal de salud y cobertura

    Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI) Ícono de PDF
    Use este formulario para autorizar por escrito a Blue Cross NC a divulgar su información personal de salud a cualquier persona que usted designe por cualquier motivo.


    Evidencia de cobertura
    Si su cobertura con Blue Cross NC terminó y necesita una evidencia de cobertura, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta del seguro de Blue Cross NC. Si su cobertura aún está activa y necesita un documento de certificación de cobertura del seguro médico, llame al número de servicio al cliente que figura al dorso de su tarjeta del seguro de Blue Cross NC Blue Medicare Rx.

    Formularios de solicitud de medicamentos con receta

    Las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción requieren que los afiliados cumplan con ciertos criterios clínicos antes de que un medicamento pueda ser cubierto. Para las solicitudes de autorización previa, terapia escalonada y excepción, el afiliado o el médico que prescribe pueden comunicarse con Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx. Se requiere una declaración de respaldo del médico para todas las solicitudes antes de que se apruebe el pago de la receta. Los médicos pueden comunicarse con el plan llamando a Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO al 1-888-296-9790 o a Blue Medicare Rx al 1-888-298-7552, o usando el formulario de solicitud por fax correspondiente (ver abajo) para solicitar una excepción. Los mensajes después del horario de atención normal pueden dejarse en el buzón de voz para excepciones después de hora de la Parte D. Consulte el formulario del afiliado para obtener información detallada sobre los medicamentos cubiertos y los que requieren aprobación previa.

    Los criterios y los formularios se encuentran en la página de autorizaciones previas, excepciones de nivel, excepciones para medicamentos que no están en el formulario, terapia escalonada y límites de cantidad.


    Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare
    Disponible para que los afiliados lo descarguen del sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).

    Formularios de reclamación

    Formulario de reclamación de medicamentos con receta Ícono de PDF
    En la mayoría de los casos, no hay necesidad de presentar una reclamación al obtener sus medicamentos con receta. Sin embargo, si usted adquiere un medicamento cubierto por la lista de medicamentos autorizados en una farmacia fuera de la red en caso de una emergencia, debe presentar una reclamación para recibir cobertura. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.

    Utilice el nuevo formulario interactivo para completar su formulario de reclamación de medicamentos con receta. Puede proporcionar su información directamente en el formulario, imprimirlo y enviarlo por correo como siempre. Consejos para usar el formulario:

    • Cuando haga clic en el nuevo botón Print Form (Imprimir formulario) en la reclamación, aparecerá un mensaje si falta información obligatoria.
    • Pase el cursor por los campos de texto para ver información útil.
    • Si guarda el formulario en su computadora, solo se guardará el formulario en blanco, no el texto que ingresó.

     

    Formulario de reclamación de vacunas Ícono de PDF
    Si recibió una vacuna de la Parte D o si se la administraron en algún lugar que no es una farmacia participante, debe presentar una reclamación para recibir el reembolso de los cargos asociados con la vacuna y el costo de administración. Incluya una lista detallada de servicios y el recibo de lo que pagó.

    Manuales de beneficios de la vista de Blue 20/20 

    *Información provista para afiliados de grupos de empleadores