Ir al contenido principal

Medicare

Políticas, privacidad y aviso legal

Obtenga más información sobre sus derechos y responsabilidades como afiliado de Medicare, nuestras prácticas de control de calidad, cómo apelar una decisión o determinación de cobertura y cómo está cubierto en caso de desastre.
Información general

En caso de que el presidente de los Estados Unidos (emergencia nacional), el gobernador (emergencia) o el secretario de Salud y Servicios Humanos (emergencia de salud pública) declare una emergencia o desastre en nuestra área de atención, Blue Cross and Blue Shield North Carolina (Blue Cross NC) cubrirá algunos beneficios del plan.

Cobertura médica

Blue Cross NC cubrirá los beneficios de Medicare Partes A, B y del plan complementario Medicare Advantage en hospitales y otros establecimientos médicos fuera de la red.

Los afiliados no necesitarán una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) para recibir tratamiento. Si un proveedor acepta Medicare o es un establecimiento certificado por Medicare, cubriremos el servicio. Esto incluye los servicios de diálisis.

Los afiliados pagarán el reparto de costos dentro de la red aunque recurran a proveedores fuera de la red.

Cobertura de medicamento con receta

Blue Cross NC permitirá temporalmente que los afiliados afectados obtengan una reposición anticipada de sus medicamentos y el máximo de suministros para días extendidos de proveedores de farmacias dentro de la red en todo el país.

Es posible que los afiliados que usan farmacias fuera de la red no tengan cobertura de medicamentos con receta. Si no puede acceder a su farmacia habitual de la red, llámenos al número que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro de afiliado. Nuestro equipo de Servicio al Cliente lo ayudará a encontrar una farmacia de la red a la que recurrir. Si no hay una farmacia de la red razonablemente disponible para su uso, podrá usar una farmacia fuera de la red. Sin embargo, el costo de sus medicamentos con receta puede ser mayor.

Acceso a la atención médica

Una declaración de desastre o emergencia identificará el área geográfica afectada. Blue Cross NC tomará medidas inmediatas cuando el Secretario de Salud y Servicios Humanos declare una emergencia de salud pública, o cuando un gobernador o el presidente de EE. UU. declare un desastre u otro tipo de emergencia y nosotros hayamos determinado que hay una interrupción en el acceso a la atención médica.

Trabajamos rápidamente para ayudar a los afiliados durante una declaración de estado de emergencia o desastre. Cuando ello redunde en beneficio de los afiliados, no esperaremos el aviso con 30 días de antelación requerido para realizar estos cambios.

En el caso de la cobertura médica, ofreceremos esta asistencia durante 30 días después de una de las siguientes circunstancias, la que ocurra primero:

  • La emergencia o desastre ha finalizado según lo definido por los requisitos reglamentarios, o
  • Ya no hay interrupción del acceso a la atención médica.

En el caso de la cobertura de medicamentos con receta:

  • Continuaremos levantando estas restricciones hasta el final del desastre o emergencia declarada.

Impacto en las oficinas

Si el desastre o el estado de emergencia afecta las oficinas de Blue Cross NC y no podemos reanudar las operaciones cuando finalice el desastre o la emergencia, notificaremos a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). También actualizaremos nuestro sitio web de Blue Cross NC con información sobre nuestras actividades comerciales y horarios de atención tan pronto como podamos hacerlo.

Lo mantenemos informado

Lo mantendremos actualizado con información importante en línea. Visite bluecrossnc.com para obtener la información más reciente sobre cómo usar sus beneficios de salud o medicamentos con receta durante un desastre o estado de emergencia.

Si su cobertura con Blue Cross NC ha finalizado y necesita una evidencia de cobertura, llame al número de servicio al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro de afiliado de Blue Cross NC. Si su cobertura aún está activa y necesita un certificado de cobertura de seguro médico, llame al número de servicio al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de seguro de afiliado de Blue Cross NC.

Derechos y responsabilidades

Como afiliado de nuestro plan, usted tiene ciertos derechos sobre cómo puede esperar lo tratemos y sus responsabilidades cuando busca atención.

Más información
Información sobre los planes Medicare Advantage y de medicamentos con receta

Parte de la información legal y de políticas es específica para los afiliados de los planes Medicare Advantage y de medicamentos con receta.

Decisiones de cobertura médica, apelaciones y quejas

Determinaciones, apelaciones y quejas sobre la cobertura de medicamentos con receta

Blue Cross NC tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ofrecer un plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage MAPD). Blue Cross NC también es patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. CMS es la agencia gubernamental que administra Medicare. Este contrato se renueva cada año calendario. Cada año se revisa el contrato, y tanto Blue Cross NC como CMS puede decidir su terminación. Los miembros recibirán un aviso por escrito con 90 días de anticipación si el contrato no se renovara en esta situación. También es posible que nuestro contrato finalice en otro momento. Si el contrato va a finalizar, generalmente informamos a los miembros con 90 días de anticipación. El aviso anticipado puede ser de tan solo 30 días o incluso menos días si CMS finaliza nuestro contrato a mitad de año. En este aviso, proporcionaremos una descripción por escrito de las alternativas disponibles para obtener una cobertura para medicamentos con receta calificada en Carolina del Norte. También tenemos que notificar al público en general de la finalización del contrato a través de los periódicos locales.

Si Blue Cross NC decide dejar de ofrecer Blue Medicare HMO-POS℠, Blue Medicare PPO℠ o Blue Medicare Rx℠ o cambiar el área de atención para que ya no incluya el área donde vive, la membresía en Blue Medicare HMO-POS, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx afectada por ese cambio finalizará para todas las personas con el plan afectado dentro de esa área de atención, y los afiliados tendrán que cambiarse a otro plan de medicamentos de Medicare Advantage o Medicare, volver a Medicare Original o seleccionar un plan Medicare Supplement, si fuera necesario. Blue Medicare HMO-POS, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx ofrecerá cobertura hasta la finalización del contrato.

El control de calidad incluye los procesos y sistemas implementados para evaluar los medicamentos con receta en relación con problemas de salud y seguridad. Ayudan a fomentar el uso adecuado de medicamentos al aumentar el cumplimiento y reducir los errores con medicamentos e interacciones farmacológicas adversas.

Procesos de control de calidad para Blue Medicare HMO℠, Blue Medicare PPO℠ y Blue Medicare Rx℠ Los planes de medicamentos con receta (PDP) se resumen a continuación:

Revisión del uso de medicamentos (cDUR) concurrente

Esto ocurre mientras se procesa una reclamación en la farmacia. Las recetas se examinan para detectar problemas de seguridad, y el farmacéutico recibe un mensaje de inmediato si hay un posible problema. A continuación se muestran algunos ejemplos de cDUR:

  • Interacciones farmacológicas: casos en los que el medicamento recetado puede resultar en un tratamiento ineficaz o inseguro cuando se usa en combinación con otro medicamento.
  • Alergia a un medicamento: identifica cuándo el medicamento con receta podría causar problemas de acuerdo con las alergias informadas por el paciente.
  • Enfermedad provocada por un medicamento: casos en los que el medicamento con receta podría empeorar la afección médica informada por el paciente.
  • Contraindicaciones del medicamento por género: identifica medicamentos con receta que podrían no ser adecuados por el género del paciente.
  • Medicamento perjudicial para la edad: identifica aquellos medicamentos que están contraindicados para adultos mayores.
  • Dosis diaria y duración excesivas de la terapia: identifica cuándo una reclamación de medicamento con receta supera la dosis diaria o duración máxima recomendada.
  • Reposición demasiado pronto o demasiado tarde: identifica a los pacientes que pueden no estar tomando su medicamento según lo prescrito por su médico y que solicitan una reposición demasiado pronto o demasiado tarde en función de la fecha y la cantidad de la última reposición.
  • Duplicación de terapia: detecta si el medicamento con receta que se está surtiendo es de la misma clase terapéutica que otros medicamentos en el perfil del miembro.
  • Posible confusión con el nombre de un medicamento: identifica cuando los medicamentos con receta suenan similares o se ven similares por escrito.

Revisión retrospectiva del uso de medicamentos (rDUR)

Esto ocurre después de la entrega del medicamento con receta. Es un programa que evalúa el historial de medicamentos de un afiliado para identificar problemas con los medicamentos con receta. Se envían alertas por correo a los médicos que detallan las prácticas y usos de medicamentos con receta que son poco seguros, poco efectivos o no tienen coherencia con los estándares de atención basada en la evidencia. El programa de DUR retrospectiva complementa el programa de DUR concurrente.

Las alertas de salud y seguridad de la DUR retrospectiva se componen de cuatro categorías clave:

  • Posibles interacciones farmacológicas: casos en los que el medicamento con receta podría no ser un tratamiento efectivo o ser poco seguro si se utiliza combinado con otro medicamento.
  • Consideraciones sobre la dosis con analgésicos: examina el uso de ciertos analgésicos en dosis altas.
  • Consideraciones de un medicamento perjudicial para la edad: considera los efectos adversos de ciertos medicamentos o clases de medicamentos en las personas mayores.
  • Duplicación de terapia: identifica el uso de dos o más medicamentos en la misma clase terapéutica que pueden poner al paciente en riesgo de sufrir efectos secundarios adicionales no deseados o una emergencia médica.

Recordatorios de reposición a los pacientes

Como parte del proceso de despacho de recetas médicas, se pueden enviar recordatorios a los afiliados para que repongan sus recetas por correo electrónico, mensaje de texto o llamada telefónica. Estos recordatorios ayudan a los afiliados a seguir tomando sus medicamentos según lo recetado.