Le explicamos cómo funciona el seguro médico

Ayuda para comprender el seguro médico

Para entender el funcionamiento del seguro médico, piense en el seguro de su auto...

Usted necesita su auto. Usted adquiere un seguro para su auto porque le ayuda a pagar cualquier reparación necesaria si el auto se avería o si usted sufre un accidente. El seguro médico es algo parecido.

Usted necesita tener buena salud. El seguro médico le ayuda a pagar los gastos de médicos, hospitales, medicamentos y demás obligaciones si usted se enferma o tiene un accidente. Aun más, el seguro médico le ayuda a pagar servicios de atención preventiva tales como las vacunas anuales, los chequeos médicos y los programas de bienestar, que tienen por objetivo disminuir su riesgo de enfermarse. Usted y su compañía de seguro médico trabajan conjuntamente como "socios" para pagar su atención médica. Esto se denomina compartir costos.

 

Los copagos, los deducibles y el coseguro son componentes básicos para compartir costos.

Lo que usted pague por recibir atención en el consultorio médico, la farmacia o en un hospital dependerá del tipo de costo compartido que elija.

Familiarícese con estas palabras frecuentes asociadas al seguro. Es importante que las conozca para comprender mejor cómo funciona su seguro médico.

Consulte información escrita y gráfica sobre copagos, deducibles y coseguro en nuestra página "¿Qué significa compartir costos?".

 

Recuerde que usted y su compañía de seguro médico trabajan conjuntamente como socios para pagar por su atención médica. Aquí le explicamos, paso a paso, cómo funciona ese trabajo conjunto:


Todos los meses, usted paga un determinado monto para tener cobertura de un plan de seguro médico.

Ese monto que usted paga se denomina prima.

Pago de la prima de su seguro


Usted podría tener acceso a un seguro médico a través de su empleo.

En algunos casos, su empleador paga una parte de la prima mensual y usted paga el resto.

(Por ejemplo, puede ocurrir que usted pague un 20% de la cobertura de su salario cada mes y la compañía para la cual trabaja pague el 80% restante).

Su empleador puede pagar parte de la prima.


Cuando usted acude al consultorio de un médico u otro proveedor de atención médica, usted y su compañía de seguro comparten el costo que esto conlleva, generalmente mediante una de estas dos opciones:

Su médico y la compañía de seguro negocian los costos

1. Planes de seguro médico con copago + deducible + coseguro

2. Planes de seguro médico con deducible + coseguro (sin copago)

 

Planes de seguro médico con copago + deducible + coseguro

  • En ocasiones, usted debe pagar un pequeño cargo, llamado copago, luego de haber recibido la atención médica. En términos generales, los copagos se pagan cuando se acude al consultorio del médico, a los centros de atención de urgencias o las salas de emergencias, y también al comprar medicamentos con receta. Sin embargo, deberá leer los detalles de su plan de seguro médico para comprobar.
  • Cada año, usted pagará su deducible. (Los copagos no se tienen en cuenta para el pago del deducible). Usted deberá pagar todos los servicios y suministros que no se cubran con un copago, luego de haberlos recibido, hasta que cumpla con su deducible correspondiente al año del plan.
  • Cada año, usted pagará su coseguro. Una vez que haya cumplido con su deducible, pagará una parte de su factura (por ejemplo, un 20%) y su seguro pagará otra parte de la factura (por ejemplo, el 80%) hasta que usted llegue al coseguro correspondiente al año del plan.
  • Su copago + deducible + coseguro = Su límite de gastos médicos personales. (Combinados, este es el monto máximo que usted pagará durante el año del plan).
  • Finalmente, su seguro comenzará a pagar el 100% de sus facturas de servicios de salud y lo hará hasta que termine el año del plan o hasta que usted cambie su plan de seguro médico.
Por lo general, las personas adquieren un plan con copagos para tener una idea más clara del costo de cada consulta antes de acudir al médico.
Los planes con copagos pueden ser más costosos, pero son una buena opción si usted es una persona que va al médico con frecuencia.

Planes de seguro médico con deducible + coseguro (sin copago)

  • Cada año, usted pagará su deducible. Usted deberá pagar todos los servicios y suministros, luego de haberlos recibido, hasta que cumpla con su deducible correspondiente al año del plan.
  • Cada año, usted pagará su coseguro. Una vez que haya cumplido con su deducible, pagará una parte de su factura (por ejemplo, un 20%) y su seguro pagará otra parte de la factura (por ejemplo, el 80%) hasta que usted llegue al coseguro correspondiente al año del plan.
  • Su deducible + coseguro = Su límite de gastos médicos personales (Combinados, este es el monto máximo que usted pagará durante el año del plan).
  • Finalmente, su seguro comenzará a pagar el 100% de sus facturas de servicios de salud y lo hará hasta que termine el año del plan o hasta que usted cambie su plan de seguro médico.
Por lo general, las personas adquieren un plan sin copagos porque suelen ser menos costosos.
Este tipo de plan es una buena opción si usted es una persona relativamente saludable y no necesita consultar al médico con frecuencia.

El médico le cobra a su compañía de seguro.

  • En términos generales, los médicos no cobran la tarifa total correspondiente a sus servicios.
  • Su compañía de seguro negocia con su médico una tarifa más baja para usted.
  • El médico se incorpora a la red de proveedores de atención médica de su compañía de seguros y acepta cobrar menos para que usted pague menos. Esto significa estar dentro de la red.
  • Si usted elige un médico que esté fuera de la red, en lugar de uno que se haya asociado con su compañía de seguro, es posible que deba pagar una parte o la totalidad de la factura.

Su compañía de seguro le paga a su médico.

  • Su compañía de seguro y el médico acuerdan un precio fijo para los servicios médicos que usted recibe.
  • Esto se denomina monto permitido.

Su compañía de seguro le enviará una explicación de beneficios o EOB.

Esto es una explicación detallada donde figura el monto que:

  • su médico le ha facturado
  • su compañía de seguro autoriza para que el médico se lo cobre a usted
  • su compañía de seguro le ha pagado a su médico
  • usted ha ahorrado
  • usted debe si no ha pagado su deducible o coseguro

 

Cómo leer su EOB

Ejemplo de EOB

 

¡Esto es importante! ¡No todos los planes de seguro médico son iguales! Es posible que su plan sea muy diferente de lo que estamos mostrando aquí. Antes de adquirir un plan, verifique todos los detalles relativos a su responsabilidad de compartir costos y hable con un profesional del área de seguros para obtener más información.