Entender el seguro médico

Aclare sus dudas sobre el seguro médico con estos rápidos pasos:

  1. Aprenda los términos relacionados con los seguros médicos que más se usan.
  2. Encuentre respuestas rápidamente, desde cómo funciona la cobertura hasta cómo pagar facturas.
  3. Dé los siguientes pasos para obtener una cobertura o aproveche al máximo su plan.

¿Aún tiene preguntas? Comuníquese con nosotros o visite una de nuestras tiendas para recibir ayuda personalmente. Conozca los detalles a continuación.

Términos comunes de seguros médicos

Muchos de los términos que usamos para describir los conceptos complejos relacionados con los seguros pueden resultar difíciles de entender. Conozca los términos y obtenga una definición clara de cada uno.

Deducible

El monto en dólares que usted tiene que pagar por los servicios cubiertos en un periodo de beneficios determinado antes de que los beneficios sean pagados por el plan. El deducible no incluye el coseguro, los cargos que exceden el monto permitido, las cantidades que superan cualquier monto máximo o gastos por servicios no cubiertos. Busque el monto de su deducible en la página Benefits (Beneficios) o lea su manual de beneficios para saber cuáles servicios corresponden a su deducible.

En resumen:

Un deducible es el monto fijo en dólares que usted paga por sus servicios médicos cubiertos cada periodo de beneficios antes de que Blue Cross NC comience a pagar por esos servicios.

Explicación de beneficios (EOB)

Las explicaciones de beneficios muestran el precio de un servicio médico, el monto que Blue Cross NC le reembolsará a un proveedor (con base en las tarifas negociadas), lo que su plan pagó por el servicio y sus ahorros como afiliado. Podrá ver cuánto se ha pagado del deducible y cualquier copago, coseguro y otros montos que pueda adeudar. Además, la explicación de beneficios le mostrará cuánto puede ahorrar si elige proveedores dentro la red. Pruebe la herramienta de búsqueda de explicación de beneficios para ver los detalles sobre sus reclamaciones procesadas.

En resumen:

Los afiliados reciben una explicación de beneficios luego de haber consultado al médico, al proveedor de atención médica, la farmacia o el establecimiento médico. Una explicación de beneficios detalla el servicio médico recibido, incluyendo fecha, montos pagados por Blue Cross NC, y el costo que adeuda el afiliado.

Copago

Un copago1 es el monto fijo en dólares que usted paga al momento de recibir un servicio cubierto. El monto de los copagos puede variar dependiendo de lo siguiente:

  • El servicio que recibe
  • Si el proveedor o el establecimiento médico está dentro o fuera de la red
  • Si se atiende con un médico o proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) o un especialista
  • El tipo de medicamento con receta (genérico o de marca)

Consulte la página Benefits (Beneficios) en Blue Connect para ver una lista de los servicios cubiertos por un copago.

En resumen:

Un copago es el monto fijo en dólares que paga (por ejemplo, los $20 que paga al irse del consultorio del médico) por recibir los servicios médicos o los medicamentos con receta.

Coseguro

El coseguro es el costo compartido entre Blue Cross NC y usted, el afiliado, por los servicios cubiertos luego de que usted haya cumplido con el deducible del período de beneficios. El coseguro suele mostrarse como un porcentaje.

Por ejemplo, si su coseguro es del 20%, eso significa que usted pagará un 20% de los gastos médicos cubiertos luego de haber cumplido con su deducible (y Blue Cross NC pagará un 80%) hasta que usted alcance su límite de gastos médicos personales correspondientes al período de beneficios.

Una vez que alcanza su límite de gastos médicos personales, Blue Cross NC cubre el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto del período de beneficios.

Encuentre su porcentaje del coseguro en la página Benefits (Beneficios) en Blue Connect, en su tarjeta del seguro o en el resumen de beneficios en su manual de beneficios.

En resumen:

El coseguro es su porción del costo de un servicio médico cubierto después de haber alcanzado su deducible por su período de beneficios.

Monto permitido

El monto máximo que Blue Cross NC determina que es razonable por los servicios cubiertos proporcionados a un afiliado. El monto permitido incluye cualquier pago que haga Blue Cross NC al proveedor, además de cualquier deducible, coseguro o copago. Para los proveedores dentro de la red, el monto permitido es la cantidad que dichos proveedores han acordado como pago total.

En resumen:

El monto permitido es el pago máximo que Blue Cross NC pagará por el servicio de atención médica cubierto. Si un proveedor le cobra más que el monto permitido, usted deberá pagar la diferencia.

Proveedores dentro y fuera de la red

Un proveedor dentro de la red es un hospital, médico, otro profesional médico o proveedor de servicios y suministros médicos que tiene contrato con Blue Cross NC para su plan de seguro o que participa en el programa BlueCard.  A los proveedores de servicios auxiliares fuera de Carolina del Norte se los considera parte de la red solo si son contratados directamente por el plan Blue Cross and Blue Shield en el estado donde se suministran los servicios, aunque participen en el programa BlueCard®.

Un proveedor fuera de la red es aquel que no tiene un contrato con Blue Cross NC y no participa en el programa BlueCard.

En resumen:

Los proveedores dentro de la red son proveedores de atención médica y establecimientos médicos que Blue Cross NC contrató o que participan en el programa BlueCard. Es posible que pague menos si usa los servicios de un proveedor dentro de la red.

Límite para los gastos médicos personales

El límite de gastos médicos personales es un monto en dólares que usted paga por los servicios cubiertos en un período de beneficios antes de que Blue Cross NC pague el 100% por esos servicios cubiertos.  El límite de gastos médicos personales incluye su deducible, su coseguro y sus copagos.

En resumen:

El máximo monto en dólares que usted paga por los servicios cubiertos en un período de beneficios antes de que Blue Cross NC pague el 100% de esos servicios cubiertos. Incluye su deducible, su coseguro y sus copagos.


1 Obtenga más información sobre este y otros términos en la sección Preguntas frecuentes sobre beneficios o en su manual de beneficios de Blue Cross NC en Blue Connect. 2 Vea una descripción detallada en la página Explanation of Benefits (Explicación de beneficios) en Blue Connect.

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