Diagnóstico por imágenes

La aprobación previa del plan (también denominada aprobación previa, autorización previa, revisión prospectiva, revisión previa, certificación o certificación previa) es el proceso mediante el cual Blue Cross NC evalúa ciertos servicios médicos o medicamentos antes de que les sean facilitados a los pacientes, a fin de corroborar que dichos servicios o medicamentos sean adecuados para cada paciente.

Incluso si un médico obtiene, por parte de Blue Cross NC, una aprobación previa del plan mediante la cual se afirme que el servicio o medicamento en cuestión es adecuado para el paciente, no hay garantía de que se efectúe el pago. Para obtener más información, ingrese a la página que trata la aprobación previa del plan.

Cualquier tomografía hecha en calidad de procedimiento ambulatorio (es decir, tomografías no efectuadas en una sala de emergencia ni durante un período de hospitalización), a partir del 15 de febrero de 2007, necesita aprobación previa del plan por parte de Blue Cross NC.

Sí. Si tiene programada una tomografía para cualquier fecha a partir del 15 de febrero de 2007, su médico necesitará que Blue Cross NC le extienda una aprobación previa del plan antes de que usted se haga la tomografía, independientemente de la fecha en la que se haya programado.

Las tomografías de alta complejidad (procedimientos de diagnóstico por imágenes), tales como las tomografías computadas (CT, en inglés) o angiografías con tomografía computada (CTA, en inglés), las tomografías por resonancia magnética (MRI, en inglés) o angiografías por resonancia magnética (MRA, en inglés), las tomografías por emisión de positrones (PET, en inglés) o las tomografías de corazón especiales, que reciben el nombre de pruebas nucleares de corazón, necesitan una aprobación previa del plan por parte de Blue Cross NC. Si estas tomografías no se hacen durante una visita a la sala de emergencias o una hospitalización, su médico deberá obtener la aprobación previa del plan de Blue Cross NC.

  • Tomografía computada: la tomografía computada se vale de las imágenes arrojadas por los rayos X para generar imágenes detalladas de las estructuras internas del cuerpo.
  • Angiografía con tomografía computada: este procedimiento utiliza imágenes por rayos X para mostrar en detalle los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo.
  • Tomografía por resonancia magnética: este tipo de tomografía combina la utilización de un campo magnético e impulsos generados por energía de ondas de radio para arrojar imágenes de los órganos y las estructuras que conforman el cuerpo.
  • Angiografía por resonancia magnética: este procedimiento combina la utilización de un campo magnético e impulsos generados por energía de ondas de radio para arrojar imágenes de los vasos sanguíneos que están dentro del cuerpo.
  • Tomografía por emisión de positrones: la tomografía por emisión de positrones es una prueba en la que se utiliza un tipo de cámara especial junto con una medicina nuclear especial para visualizar los órganos del cuerpo.
  • Estudios cardiológicos nucleares: son estudios especiales del corazón.

Si es necesario que le hagan una tomografía durante una visita a la sala de emergencias o una hospitalización, su médico no necesitará obtener aprobación de Blue Cross NC para dicha tomografía.

No. No se necesita obtener una aprobación previa del plan para tomografías de menor complejidad, tales como pruebas con rayos X, mamografías o ultrasonidos.

No. Si le trasladan a una sala de emergencias o a un centro de urgencias por una emergencia, cualquier tomografía que sea necesaria podrá hacerse sin necesidad de aprobación previa.

Su médico. Si su médico forma parte de la red de Blue Cross NC, debería ponerse en contacto con Blue Cross NC y solicitar una aprobación previa del plan para sus tomografías. Si su médico no forma parte de la red de Blue Cross NC o atiende fuera de Carolina del Norte, usted deberá decirle que se encargue de obtener la aprobación previa del plan. Un proveedor que no pertenezca a la red o que atienda fuera del estado no estará familiarizado con los requisitos de Blue Cross NC en cuanto a la aprobación previa del plan. Si no se obtiene la aprobación previa del plan, Blue Cross NC no pagará la tomografía y usted deberá hacerse cargo de la factura (esto no se aplica si usted visita a un proveedor dentro de la red). Dígale a su médico que visite nuestro sitio web, www.bcbsnc.com/providers/ppa, para obtener más información sobre cómo obtener la aprobación previa del plan para su tomografía.

Para averiguar si su médico ha obtenido la aprobación previa del plan de Blue Cross NC antes de que se le practique la tomografía, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross NC llamando al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación.

Si su médico es parte de la red de Blue Cross NC, tiene la responsabilidad de solicitar a Blue Cross NC la aprobación previa del plan en nombre suyo. Usted no será responsable de pagar la factura si su médico está dentro de la red y no obtiene la aprobación previa del plan. Si su médico no forma parte de la red de Blue Cross NC o atiende fuera de Carolina del Norte, usted deberá decirle que se encargue de obtener la aprobación previa del plan. Si su médico no obtiene la aprobación y, aun así, usted se hace la tomografía, Blue Cross NC no pagará la tomografía y usted deberá hacerse cargo de la factura (esto no se aplica si usted visita a un proveedor dentro de la red).

Sí. Si su médico no forma parte de la red de Blue Cross NC o atiende fuera de Carolina del Norte, usted deberá decirle que se encargue de obtener la aprobación previa del plan. Un proveedor que no pertenezca a la red o que atienda fuera del estado no estará familiarizado con los requisitos de Blue Cross NC en cuanto a la aprobación previa del plan. Si no se obtiene la aprobación previa del plan, Blue Cross NC no pagará la tomografía y usted deberá hacerse cargo de la factura, siempre que el proveedor esté fuera de la red o atienda fuera del estado. Dígale a su médico que visite nuestro sitio web, www.bcbsnc.com/providers/ppa, para obtener más información sobre cómo obtener la aprobación previa del plan para su tomografía.

Blue Cross NC trabaja en forma conjunta con una compañía llamada American Imaging Management (AIM) para lo referente a la aprobación de tomografías de alta complejidad. AIM tiene un sitio web que permite a los médicos solicitar aprobación para tomografías de alta complejidad las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si su médico no tiene acceso a internet y la solicitud es urgente, su médico tendrá un plazo de dos días hábiles para presentar la documentación en AIM, a fin de que Blue Cross NC apruebe la tomografía. Si su médico no presenta la documentación correspondiente en el plazo de dos días hábiles a partir del momento de la solicitud urgente, es posible que Blue Cross NC no pague la tomografía.

Si su médico está dentro de la red de Blue Cross NC, tiene la responsabilidad de obtener la aprobación previa del plan de Blue Cross NC en nombre suyo. Si su médico no está dentro de la red o atiende fuera de Carolina del Norte y no obtiene la aprobación previa del plan antes de que se haga la tomografía, usted deberá hacerse cargo del costo de dicha tomografía. Recuerde: no necesita obtener una aprobación previa del plan para una tomografía de alta complejidad si la misma se le practica durante una visita a la sala de emergencias o durante una hospitalización.

Las tomografías de alta complejidad son excelentes herramientas que los médicos pueden usar para hacer el diagnóstico de pacientes, pero son pruebas costosas y, en ocasiones, no se usan adecuadamente. Al exigir una aprobación previa del plan antes de que se haga la tomografía, Blue Cross NC intenta mantener los costos médicos bajos y evitar que los pacientes se sometan a pruebas que no necesitan.

No todos los afiliados de Blue Cross NC necesitan una aprobación previa del plan emitida por Blue Cross NC antes de hacerse una tomografía de alta complejidad. Consulte su manual de beneficios para obtener información detallada sobre la aprobación previa del plan que se necesita en su plan específico. Para averiguar si necesita una aprobación previa del plan, ingrese a nuestra página sobre procedimientos de diagnóstico por imágenes y escriba su número de grupo en la casilla de búsqueda. Su número de grupo figura en su tarjeta de identificación de Blue Cross NC.

Consulte la sección sobre diagnóstico por imágenes para averiguar si su póliza exige, o no, una aprobación previa del plan para estos servicios, cuáles son los servicios que requieren de dicha aprobación previa del plan y cómo puede solicitar su médico esta aprobación previa del plan para dichos servicios en nombre suyo.